AL DIRETTORE 
DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritto/a ______________________________ nato/a a __________________________ il __________ residente in ___________________________ via __________________________ Tel. ________________ codice fiscale _________________ e-mail ___________@___________

CHIEDE di essere ammesso alla procedura d’urgenza volta ad acquisire MANIFESTAZIONI DI INTERESSE per l’acquisizione di competenze professionali da utilizzare nell’ambito territoriale dell’Azienda USL di Bologna per lo svolgimento di attività di sorveglianza sanitaria (CONTACT TRACING) e per l’attuazione del piano di somministrazione dei vaccini anti Sars-Cov-2. 

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 

1. di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________; 
2. di non aver compiuto il settantesimo anno d’età e che tale condizione perduri per tutta la durata dell’incarico; 
3. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa); 
4. di ______________________(essere/non essere) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile; 
5. non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa); 

6. di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: 
Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il _______________ presso ___________________________________________________________________; 
Iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di_____________ dal_________.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità) 
□mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: ____________________________________________________; 
□mediante posta elettronica al seguente indirizzo: ___________________________________.

Il sottoscritto 
ALLEGA alla presente manifestazione di interesse:
- un curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
- copia di un documento di identità valido. 

DICHIARA che quanto dichiarato nel curriculum formativo e professionale corrisponde al vero. 

Data ____________ 					Firma ______________________________