AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL DI BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a ____________________________________ il __________ residente in  ________________________________________________ via ________________________________ Cap ____________tel_____________________codice fiscale ______________ 
chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO per l’assegnazione di una BORSA DI STUDIO per attività di studio e ricerche nell’ambito del progetto  "Controllo di Qualità nella istologia degli screening oncologici (Screening mammario)", da svolgersi presso le  UU.OO Anatomia Patologica (SC) degli Ospedali Bellaria e Maggiore.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1.	di avere la cittadinanza __________________________________
2.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di  ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali  per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non  interessa);
3.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali  da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non in interessa)
4.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea in _______________________________ 

•	Specializzazione in ___________________
5.	di essere in possesso dei seguenti titoli preferenziali: _________________________________________
____________________________________________________________________________________;
6.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente  modalità (Barrare una sola preferenza): 
□mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo pec: ________________________________________;
□mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo : Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data ______________ Firma _______________________________