MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 21 INCARICHI DI FUNZIONE – AREA DATER SERVIZI  (Area Omogenea Laboratori – Area Omogenea Radiologia) – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. ___________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Referente offerta diagnostica di laboratorio e processi tecnico assistenziali nei punti prelievi	Allegato 1) 	
 	Referente percorsi professionali omogenei laboratorio - governo delle tecnologie	Allegato 2)	
 	U.A. Coordinamento Anatomia Patologica	Allegato 3)	
 	U.A. Coordinamento Laboratorio HUB OM	Allegato 4)	
 	U.A. Coordinamento Laboratori Spoke Sud (Loiano,Porretta,Vergato, Bazzano) - Percorsi POCT	Allegato 5)	
 	Referente standardizzazione dei processi tecnici di Area Omogenea Laboratori	Allegato 6)	
 	Referente Sviluppo professionale, metodologico e della ricerca scientifica DIAP	Allegato 7)	
 	U.A. Coordinamento Servizio Trasfusionale AOU	Allegato 8)	
 	U.A. Coordinamento Radiologia OM	Allegato 9)	
 	U.A. Coordinamento Fisica Sanitaria	Allegato 10)	
 	U.A. Coordinamento Senologia	Allegato 11)	
 	U.A. Coordinamento Radiologia Bazzano	Allegato 12)	
 	U.A. Coordinamento Radiologia Budrio	Allegato 13)	
 	U.A. Coordinamento Radiologia Loiano S.Lazzaro	Allegato 14)	
 	U.A. Coordinamento Radiologia OB	Allegato 15)	
 	U.A. Coordinamento Radiologia Porretta Vergato	Allegato 16)	
 	U.A. Coordinamento Radiologia Territoriale	Allegato 17) 	
 	U.A. Coordinamento Radioterapia	Allegato 18)	
 	Referente Amministratore di sistema area omogenea OM 	Allegato 19)	
 	Referente Percorsi di accesso alla diagnostica per immagini OM	Allegato 20)	
 	Referente Amministratore di sistema area omogenea Nord	Allegato 21)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università_______________________________________
________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________						Firma  _____________________________