allegato A)

DOMANDA DI  PARTECIPAZIONE
AD AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITÀ ALL’EFFETTUAZIONE DEL PERCORSO DI FORMAZIONE/ADDESTRAMENTO ALL’ASSISTENZA IN EMODIALISI

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione del Personale 
Dott.ssa Mariapaola Gualdrini

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato/a a _______________________________________ il ________________________

Tel. ______________________________ cell. ___________________________________
	
CHIEDE	
di partecipare all’ avviso di manifestazione di disponibilità per effettuare il percorso di formazione/addestramento all’assistenza in emodialisi 

DICHIARA

•	di appartenere al profilo di Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere – cat. D; 

•	di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e con un rapporto di lavoro a tempo pieno; 

•	di essere idoneo all’effettuazione di tutte le funzioni e attività da svolgersi nei Centri dialisi dell’Azienda; 

•	di essere in servizio nel Dipartimento/Distretto _________________________________ U.A. _______________________________ sede _______________________________;

MANIFESTA LA PROPRIA DISPONIBILITÀ

ad effettuare il percorso di formazione/addestramento all’assistenza in emodialisi. 

All’uopo dichiara  di essere disponibile ad effettuare le specifiche funzioni/attività assistenziali e ad essere assegnato temporaneamente o definitivamente nelle aree che costituiscono il sistema dialitico aziendale: 
1.	U.A. CAL/CAD Ospedale Bellaria e Loiano
2.	U.A. CAL/CAD Ospedale Maggiore e Vergato
3.	U.A. CAL Bentivoglio e Case di Cura
4.	U.A. CAL Budrio e S. Giovanni in Persiceto

A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e informa che l’indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:

Recapito presso il quale desidera vengano inviate le comunicazioni:
Indirizzo:		
C.A.P.:	tel.:	
indirizzi e-mail (aziendale e personale)		

Data,   _______________                 Firma  ______________________________________

allegato B)

SCHEDA CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli  previsti dalle norme vigenti, sulla   veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

-	di avere la seguente situazione familiare e sociale:
-	Assistenza a familiari, convivente, parenti e affini fino al terzo grado, portatori di handicap non inferiore al 70% ovvero figli minori con handicap riconosciuto dall’apposita commissione, per il seguente familiare _____________________________________________________________________ (allegare documentazione probatoria);
-	Assistenza a familiari, parenti entro il secondo grado o in mancanza entro il terzo grado, che versino in particolari condizioni psico-fisiche, specificatamente documentate da Strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate presso le quali tali soggetti si sottopongono a progetti di recupero, per il seguente familiare _____________________________________________________________________ (allegare documentazione probatoria);
-	Gestione di figli minori fino a 12 anni, in relazione al loro numero: numero figli minori fino a 12 anni _______________________________________ (allegare documentazione/autocertificazione);
-	Esigenze di studio motivate ed attinenti alla professionalità del dipendente, per lo svolgimento di corsi di durata non inferiore ai due anni: ____________________________________________________________________ (allegare documentazione/autocertificazione);

-	di possedere i seguenti titoli:

TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

	

ESPERIENZE TECNICHE E PROFESSIONALI ACQUISITE UNICAMENTE PRESSO SERVIZI DIALISI DELL’AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell’AUSL di Bologna verrà acquisito d’ufficio)

	

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL  PROFILO PROFESSIONALE DI C.P.S. - INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione 	

			

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE NEL PROFILO PROFESSIONALE DI INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione	

			

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) (saranno acquisite d’ufficio le attività formative presenti in my Aliseo, indicare solo quelle non presenti):	

	

	

	

	

Data,      __________________ 		firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO