allegato A)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AD AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITÀ ALL’EFFETTUAZIONE DEL PERCORSO DI FORMAZIONE/ADDESTRAMENTO ALL’ASSISTENZA IN TERAPIA INTENSIVA/SEMINTENSIVA E SALA OPERATORIA

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale
Dott. Giovanni Ferro

Il/La sottoscritto/a 	

Nato/a a	il	

Residente a ___________________________ Via ____________________ cap ________

Tel.	cell.	

CHIEDE

di partecipare all’ avviso di manifestazione di disponibilità per effettuare il percorso di formazione/addestramento all’assistenza in terapia intensiva /semintensiva e sala operatoria  
DICHIARA

☐	di appartenere al profilo di Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere – cat.D;

☐	di appartenere al profilo di Operatore Socio Sanitario – cat. BS
☐	di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e con un rapporto di lavoro a tempo pieno;
☐	di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo determinato di durata triennale e con un rapporto di lavoro a tempo pieno
☐	di essere idoneo alla movimentazione dei carichi e attività di servizio in Fascia C senza limitazioni al turno H24 (per gli OSS)
☐	di essere idoneo all’effettuazione di tutte le funzioni e attività da svolgersi nei Presidi che prestano assistenza di terapia intensiva/semintensiva e sala operatoria  dell’Azienda (per i CPS Infermieri);
☐	di  essere  in  servizio  nel Dipartimento/Distretto 	
U.A.	sede	;

MANIFESTA LA PROPRIA DISPONIBILITÀ
ad effettuare il percorso di formazione/addestramento all’assistenza in terapia intensiva /semintensiva e sala operatoria previsto per la professionalità specifica.

All’uopo dichiara di essere disponibile ad effettuare le specifiche funzioni/attività assistenziali e ad essere assegnato temporaneamente o definitivamente nei Presidi Ospedalieri che prevedono assistenza in terapia intensiva /semintensiva e sala operatoria  quali:

1)	Ospedale Bellaria;
2)	Ospedale Bentivoglio;
3)	Ospedale Maggiore.

A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale: _____________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  telefono: _______________________;

	Data,   _______________                 Firma  ______________________________________

allegato B)

SCHEDA CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io	sottoscritto/a	,	nato/a	a
		il		_	residente	a		in

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla  veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

-	di avere la seguente situazione familiare e sociale:

-	Assistenza a familiari, convivente, parenti e affini fino al terzo grado, portatori di handicap non inferiore al 70% ovvero figli minori con handicap riconosciuto dall’apposita	commissione,	per	il	seguente	familiare

(allegare documentazione probatoria);

-	Assistenza a familiari, parenti entro il secondo grado o in mancanza entro il terzo grado, che versino in particolari condizioni psico-fisiche, specificatamente documentate da Strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate presso le quali tali soggetti si sottopongono a progetti di recupero, per il seguente familiare

(allegare documentazione probatoria);

-	Gestione di figli minori fino a 12 anni,in relazione al loro numero: numero figli minori

fino	a	12	anni		
documentazione/autocertificazione);

(allegare

-	Esigenze di studio motivate ed attinenti alla professionalità del dipendente, per lo svolgimento	di	corsi	di	durata	non	inferiore	ai	due	anni:

(allegare documentazione/autocertificazione);

-	di possedere i seguenti titoli: 
TITOLI DI STUDIO (master,lauree, ecc….)
________________________________________________________________________________

	___________________________________________________________________________________

ESPERIENZE TECNICHE E PROFESSIONALI ACQUISITE UNICAMENTE PRESSO SERVIZI di 
terapia intensiva/semintensiva e sala operatoria DELL’AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell’AUSL di Bologna verrà acquisito d’ufficio)

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL PROFILO PROFESSIONALE DI C.P.S. – INFERMIERE/OSS

ENTE	Profilo professionale	Dal   al 	Servizio di assegnazione	

				

SERVIZI PRESTATI COME DIPENDENTE PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE  NEL PROFILO PROFESSIONALE DI INFERMIERE/OSS

ENTE	Profilo professionale	Dal   al 	Servizio di assegnazione	

				

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….)	

	

	

Data,			firma	

N.B.: ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO