AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _________________________ il __________ residente in ______________________________________via _______________Tel__________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alle procedure comparative, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime di lavoro autonomo per il conferimento di incarichi individuali, in regime di lavoro autonomo, per prestazioni di GUARDIA NOTTURNA E FESTIVA, da svolgersi presso varie Unità Operative del Presidio Unico Ospedaliero Aziendale
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1.	di avere la cittadinanza _____________________________________
2.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3.	di essere iscritte alle liste elettorali del comune di ___________________________________

4.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il _________________ presso _____________________________________________________________________;
•	Specializzazione in__________________________ conseguita il _________________ presso ____________________________________________________________________;
ovvero
•	Iscrizione all’ultimo anno della scuola di specializzazione in ___________da conseguire_________;(precisare data)
ovvero
•	Corso di Formazione Specialistica in Medicina Generale conseguito il_______________presso______________________________________________; 
•	Iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurgici della provincia di___________________ dal____________________________________________;
          
5.	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     (allegare documentazione);

6.	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e non collocato in quiescenza;
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo:
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Data ______________    		    	 Firma _______________________________