MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in _______________________________________________________________________________   via __________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________ tel./cell. ______________________________________ e-mail ______________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	  Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare Castiglione Vado Porretta Vergato	Allegato 1)	
	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare e Specialistica Sasso M.  Casalecchio	Allegato 2)	
	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare e Specialistica Lavino Samoggia  	Allegato 3)	
	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare Loiano San Lazzaro	Allegato 4)	
	U.A. Coordinamento Piastra Ospedaliera Porretta - Alta complessità	Allegato 5)	
	U.A. Coordinamento CSM Vergato	Allegato 6)	
	U.A. Coordinamento CSM Casalecchio	Allegato 7)	
	U.A. Coordinamento Ambulatori Bazzano 	Allegato 8)	
	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare Reno Galliera 	Allegato 9)	
	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare S. Giovanni 	Allegato 10)	
	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare Savena - Idice	Allegato 11)	
	U.A. Coordinamento Area Omogenea Internistica San Giovanni 	Allegato 12)	
	U.A. Coordinamento Lungodegenza e Chirurgia Budrio	Allegato 13)	
	U.A. Coordinamento CSM Budrio	Allegato 14)	
	U.A. Coordinamento CSM San Giovanni 	Allegato 15)	
	U.A. Coordinamento CSM S.Pietro in Casale 	Allegato 16)	
	U.A. Coordinamento SPDC San Giovanni 	Allegato 17)	
	U.A. Coordinamento Ambulatori OM e Medicina Legale	Allegato 18)	

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: _______________________________________________________________________ categoria _________ del Dipartimento di____________________________________________________________, struttura organizzativa _______________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in  ___________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università __________________________________
____________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) di _______________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________