MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 7 INCARICHI DI FUNZIONE – AREA DATER PIATTAFORMA COMPARTI OPERATORI E AREA INTENSIVA  – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. ___________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	U.A. Coordinamento Cardiologia Emodinamica OM	Allegato 1) 	
 	U.A. Coordinamento Ambulatori Cardiologia OM	Allegato 2)	
 	U.A. Coordinamento Terapia Semintensiva OM	Allegato 3)	
 	U.A. Coordinamento Terapia Intensiva Bentivoglio	Allegato 4)	
 	Responsabile Percorsi professionali - Piastra blocchi operatori OM	Allegato 5)	
 	U.A. Coordinamento Blocco operatorio ostetrico/ginecologico OM	Allegato 6)	
 	Responsabile Percorsi Professionali Blocco Operatorio OB	Allegato 7)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università_______________________________________
________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________						Firma  _____________________________