DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA BORSA DI STUDIO

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritt/a _________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP ______________

Via______ ______________________________________ n. _______ tel.____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n.__1 BORSA DI STUDIO  finalizzata alle attività di studio e ricerca nell’ambito del progetto: "Studio di strategie volte a promuovere e migliorare l’adesione allo screening dell’epatite C, in riferimento alla Nota Regionale N.0114833 del 15.11.21 "Avvio della campagna regionale di screening gratuito per prevenire, eliminare ed eradicare il virus dell'epatite C (HCV)" e all'avvio di detta campagna sul territorio dell'AUSL di Bologna, come da Nota Aziendale N.0020382 del 16.02.22 "Campagna regionale di screening gratuito per prevenire, eliminare ed eradicare il virus dell'epatite C (HCV)", da svolgersi presso il Centro Screening di Via Montebello dell’Azienda U.S.L. Bologna con SCADENZA IL _11.08.2022.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età ;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	di ______________________(ESSERE/NON ESSERE) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
□ di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   OVVERO □  di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo

DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI SPECIFICI: 
□ LAUREA IN ____________________________________________________classe di laurea _______ conseguita il__________ presso l’Università di  _____________________________ ovvero  LAUREA IN   ______________________________________ conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario
□ DI ESSERE IN POSSESSO  di Buona conoscenza ed esperienza nell’utilizzo dei sistemi informatici di base (pacchetto Office) OVVERO  
□ di NON ESSERE in possesso  di Buona conoscenza ed esperienza nell’utilizzo dei sistemi informatici di base (pacchetto Office) 
□ DI ESSERE IN POSSESSO  di conoscenza e gestione di piattaforme informatiche dedicate alla raccolta ed archiviazione di dati sanitari (DEMETRA; LOG80; ALTRI APPLICATIVI INFORMATICI DI SCREENING  OVVERO  
□ di NON ESSERE in possesso di conoscenza e gestione di piattaforme informatiche dedicate alla raccolta ed archiviazione di dati sanitari (DEMETRA; LOG80; ALTRI APPLICATIVI INFORMATICI DI SCREENING
□ DI ESSERE IN POSSESSO  di conoscenza della lingua inglese  OVVERO  
□ di NON ESSERE in possesso  di conoscenza della lingua inglese   Buona conoscenza ed esperienza 
DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI PREFERENZIALI AI FINI DELLA VALUTAZIONE
□ Precedenti attività di gestione dati
□ Pregresse esperienze lavorative svolte presso Servizi di Screening oncologici
l/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC  ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-Cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
SI ALLEGA A CORREDO DELLA DOMANDA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data, ________________   						Firma

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