allegato A)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Avviso per la manifestazione di disponibilità interna all’assegnazione di 1 unità di personale infermieristico nel progetto di “Formazione e organizzazione del ruolo di “Infermiere di processo” nel Centro Clinico NeMO  Azienda Usl di Bologna

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale
Dott. Riccardo Solmi
Il/La sottoscritto/a 	
Nato/a a 	 il 	
Residente a 	 Via 	 cap 	
Tel. 	 cell. 	
In servizio presso 	

CHIEDE
di partecipare all' avviso di manifestazione di disponibilità per l'assegnazione di n. 1 unità di personale infermieristico nel progetto “Formazione e organizzazione del ruolo di “Infermiere di processo” nel Centro Clinico NeMO  Azienda Usl di Bologna

DICHIARA
•	di essere dipendente dell'Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e a tempo pieno;
•	essere inquadrato nel profilo professionale di INFERMIERE – Area dei Professionisti della Salute e dei Funzionari;
•	di essere idoneo allo svolgimento di tutte le attività proprie del profilo di Infermiere;

A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□ mediante posta elettronica all'indirizzo e-mail aziendale: 	;
□ mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC
Data, 	Firma 	
allegato B)
SCHEDA CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di atto di Notorietà e di Certificazione
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l'Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA':
- di possedere i seguenti titoli:
TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

	

ESPERIENZE PROFESSIONALI SVOLTE ALL'INTERNO DELL'AUSL DI BOLOGNA NEL PROFILO PROFESSIONALE DI INFERMIERE  (N.B.: Lo stato di servizio dell'AUSL di Bologna verrà acquisito d'ufficio)
Dal	al	Servizio di assegnazione	

		

SERVIZI PRESTATI COME INFERMIERE, CON RAPPORTO DI LAVORO DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE
ENTE	Dal ... al		Servizio di assegnazione	

			

SERVIZI PRESTATI COME INFERMIERE, CON RAPPORTO DI LAVORO DIPENDENTE, PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE 

ENTE	Dal ... al		Servizio di assegnazione	

			

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) 	

	

	

	

	

Data,      __________________ 		firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO