Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano 
Amministrazione Giuridica del Personale
AUSL di Bologna
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a _____________________ il _________ C.F. __________________ residente in _________________________________ via ___________________________ telefono ________________________ e-mail _______________________________________ chiede di essere ammesso all’avviso pubblico per il conferimento dell’incarico di direttore della struttura complessa della disciplina di MEDICINA INTERNA denominata «U.O. MEDICINA VERGATO (SC)» nell’ambito del Dipartimento Medico dell’Azienda USL di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________;

2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: __________________________________);

3)	di ________________ (avere/non avere) riportato condanne penali;

4)	 di essere o essere stato 

 di non essere e non essere stato 

destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario Giudiziale o presso la Corte dei Conti ai sensi della vigente normativa  (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________) ovvero di _________________ (essere/essere stato) destinatario dei seguenti provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi __________________________________________________________;

5)	di __________________ (essere / non essere) stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

6)	di possedere i seguenti titoli di studio:
•	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il _____________________ presso _______________________________________;
•	diploma di specializzazione in _____________________________________ conseguita il ________________ presso _________________________________;

7)	di essere iscritto all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di __________________________________;

8)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti specifici di ammissione:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

9)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l’espressione che non interessa);

10)	di aver preso visione del fabbisogno della struttura;

11)	nel caso di conferimento dell’incarico, il sottoscritto dichiara di ______________ (optare / non optare) per il rapporto di lavoro esclusivo. 

Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via ______________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data _______	Firma ______________________