Allegato 1.1)
                   AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                                                                      CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale di Responsabile di Struttura Semplice denominata “UO Coordinamento Assistenza Distrettuale (SS)” nell’ambito della Struttura Complessa “UO Assistenza Distrettuale Ospedali Spoke (SC)” del Dipartimento Governo dell’Assistenza e dei Processi Integrati dell’AUSL di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di Responsabile di Struttura Semplice  come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________  
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro;
5)	il sottoscritto dichiara di aver ______________ (optato / non optato) per il rapporto di lavoro esclusivo
6)	 o di essere o essere stato
 o di non essere e non essere stato
 
destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario Giudiziale o presso la Corte dei Conti ai sensi della vigente normativa  
(ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________) 
ovvero di _________________ (essere/essere stato) destinatario dei seguenti provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi __________________________________________________________
7)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente:  tel.______________________________________________________________________________________________mail____________________________________________________________________________________ pec:___________________________________________________                                                                        Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________