allegato A)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA’ PER L’ASSEGNAZIONE AL RUOLO DI INFERMIERE DI FAMIGLIA E COMUNITA’ ALL’INTERNO DEL TERRITORIO AUSL BOLOGNA

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano
Amministrazione Giuridica del Personale
Dott. Giovanni Ferro

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato/a a _______________________________________ il ________________________

Tel. ______________________________ cell. ___________________________________
	
CHIEDE	
di partecipare all’ avviso di manifestazione di disponibilità per l’assegnazione al ruolo di  Infermiere di Famiglia e Comunità

DICHIARA
•	di appartenere al profilo di Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere – cat. D; 
•	di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e con un rapporto di lavoro a tempo pieno ovvero con la disponibilità alla trasformazione al tempo pieno, ed aver superato positivamente il periodo di prova
•	di possedere l’idoneità specifica all’effettuazione di tutte le funzioni e attività da svolgersi in ambito territoriale
•	di essere in possesso della patente di guida cat. B

MANIFESTA LA PROPRIA DISPONIBILITÀ

ad effettuare il percorso di selezione per Infermiere di Famiglia e Comunità. 

Dichiara  di essere disponibile ad effettuare le specifiche funzioni/attività assistenziali e ad essere assegnato temporaneamente o definitivamente nelle seguenti aree.

Esprimere al massimo due opzioni di preferenza:

•	Distretto Città di Bologna
•	Distretto dell’Appennino Bolognese
•	Distretto Reno-Lavino-Samoggia
•	Distretto Savena Idice
•	Distretto Pianura Est
•	Distretto Pianura Ovest.

	A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale: _____________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  telefono: _______________________;

Data,   _______________                 Firma  ______________________________________

allegato B)

SCHEDA CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli  previsti dalle norme vigenti, sulla   veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

-	di possedere i seguenti titoli:

TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

	

ESPERIENZE PROFESSIONALI ACQUISITE in ambito territoriale, assistenza domiciliare, ambulatori territoriali, cure palliative territoriali, salute mentale, nei servizi di integrazione ospedale-territorio e di presa in carico di soggetti fragili dell’AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell’AUSL di Bologna verrà acquisito d’ufficio)

	

	

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL  PROFILO PROFESSIONALE DI C.P.S. - INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione 	

			

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE NEL PROFILO PROFESSIONALE DI INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione	

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) 	

	

	

	

	

Data     __________________ 		Firma ___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO