MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE REQUISITI PREFERENZIALI 

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. _______

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP __________________

Via____________ _________________________________________ tel./cell.____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per l’assegnazione di n. 2 Borse di Studio rivolte a Laureati in Psicologia finalizzate ad attività di studio e di ricerca nell’ambito del progetto: “Potenziamento della diagnosi precoce del Disturbo neurocognitivo (DNC) minore/ Mild Cognitive Impairment (MCI) e sviluppo di una carta del rischio cognitivo per la pratica clinica, mediante investimenti, ivi incluso l'acquisto di apparecchiature sanitarie, consolidando il rapporto con i servizi delle cure primarie e proseguendo nell'osservazione dei soggetti con DNC/MCI arruolati fino all'eventuale conversione a demenza”, da svolgersi presso l’UO Neurologia AOU (SS), afferente alla UO Clinica Neurologica – Rete Neurologica Metropolitana (NeuroMet) (SC) presso il CDCD della Neurologia AOU, con sede al IRCCS Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Policlinico di Sant’Orsola e presso l’UO Clinica Neurologica (SC) CDCD dell’Ospedale Bellaria
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
□ Esperienza in ambito di testistica neuropsicologica;
□ Master Universitario in Neuropsicologia;

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _______________________________