AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 10 INCARICHI DI FUNZIONE AREA DASS – PER LE ESIGENZE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ tel/cell __________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Referente servizi sociosanitari distrettuali UASS Pianura Est 	Allegato 1)	
	Referente servizi sociosanitari distrettuali UASS Pianura Ovest 	Allegato 2)	
	Referente servizi sociosanitari distrettuali UASS Reno Lavino Samoggia 	Allegato 3)	
	Referente servizi sociosanitari distrettuali UASS Savena Idice 	Allegato 4)	
	Referente area gravissime disabilità acquisite GRAD	Allegato 5)	
	Referente Servizio Sociale Area Centri Salute Mentale - CSM	Allegato 6)	
	Referente servizio sociale aziendale e accreditamento dei servizi socio-sanitari	Allegato 7)	
	Referente servizio sociale utenza vulnerabile e bassa soglia 	Allegato 8)	
	Gestione comunicazioni e rapporti istituzionali di livello aziendale e metropolitano 	Allegato 9)	
	Referente residenzialità sociosanitaria - area salute mentale 	Allegato 10)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda_________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di______________________________________________________________________ 
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3)	      di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                       			Firma  _____________________________