MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 1 INCARICO DI FUNZIONE DENOMINATO “RESPONSABILE AREA ECONOMICO-GIURIDICA E FLUSSI INFORMATIVI DELL'ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE INTRAMURARIA”  – UO LIBERA PROFESSIONE (SC)  – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________ tel./cell. __________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del seguente incarico di funzione:

“Responsabile area economico-giuridica e flussi informativi dell'attività libero professionale intramuraria”

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)  di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________