SEZIONE A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AD AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER ATTRIBUZIONE DELL’INCARICO DI CONSIGLIERA/E DI FIDUCIA

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale – Dott.ssa Sara Andreani

Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a ______________________ il __________________ residente a ____________________________ via _________________________________ chiede di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico di CONSIGLIERA/E DI FIDUCIA, di cui all’avviso pubblicato in data _____________________.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1) di prestare servizio presso __________________________________________________, a tempo indeterminato, con la qualifica di _____________________________ presso il Servizio/ Dipartimento _____________________;

2) di essere in possesso dell’anzianità di servizio di almeno 5 anni, presso aziende del Servizio Sanitario Regionale, nei seguenti periodi:
azienda ______________ profilo professionale ____________  dal _________al ________ 
azienda ______________ profilo professionale ____________  dal _________al ________ 
azienda ______________ profilo professionale ____________  dal _________al ________ 
azienda ______________ profilo professionale ____________  dal _________al ________ 

3) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla selezione, come indicate nell’avviso;

4) di essere consapevole che nel caso in cui ricoprisse altro incarico ritenuto incompatibile con quello di Consigliera/e di fiducia, così come indicato nell’avviso, dovrà optare per una delle due funzioni;

5) di prendere atto che le eventuali comunicazioni personali relative alla presente selezione saranno effettuate presso la casella di posta elettronica aziendale ______________________________ o, in alternativa, presso la propria PEC personale (del candidato, da indicare): __________________________________________;

6) di allegare alla presente Curriculum Formativo e Professionale e Sintesi delle Motivazioni alla funzione e copia del documento di riconoscimento in corso di validità.

Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge.

Data ______________________ 

Firma _____________________________

SEZIONE B

CURRICULUM
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’  (DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., artt. 46 e 47)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a __________________ il __________________ residente in ______________________________ via ________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’

di possedere i seguenti titoli di studio:
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………

di possedere inoltre i seguenti requisiti preferenziali (attività, pubblicazioni, corsi, convegni attinenti)
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MOTIVAZIONI A SOSTEGNO DELLA PRESENTAZIONE DELLA CANDIDATURA PER L’INCARICO DI CONSIGLIERA/E DI FIDUCIA:
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Data, __________________ firma___________________________________

N.B.: ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO