AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI FUNZIONE DENOMINATO: 
“REFERENTE PERCORSI PROFESSIONALI MONITORAGGIO ESITI SENSIBILI ASSISTENZA”
 NELL’AMBITO DELLA DIREZIONE DIPARTIMENTO DATeR PER LE ESIGENZE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA
Il/la sottoscritto/a 	 nato/a 	 il 	
residente in 	 via 	 cap 	
C.F. 	 tel/cell 	
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del seguente incarico di funzione

Denominazione incarico di funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
Referente percorsi professionali monitoraggio esiti sensibili assistenza	Allegato 1)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere dipendente dell’azienda dal	
attualmente in servizio presso nel profilo professionale di__________________________________________
2.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:

□ valutazione positiva della performance individuale con riferimento all’ultimo biennio o comunque le ultime due valutazioni disponibili in ordine cronologico, qualora non sia stato possibile effettuare la valutazione;
□ assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
□ Cinque anni di esperienza professionale nello specifico profilo professionale di appartenenza 

3.	 avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal 	 al	, nel profilo professionale di 	, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) 	
presso ;
dal 	 al	, nel profilo professionale di 	, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) 	
presso	
4. di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo 	;
□	   mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail 	                    /PEC personale	                     .
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data 	

Firma