SEZIONE A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
ALL’ AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
PER LA DESIGNAZIONE DEI COMPONENTI TITOLARI E SUPPLENTI DEI CUG 

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione del Personale (SUMAP)
Dott.ssa MariapaolaGualdrini

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato/a a _______________________________________ il ________________________

Tel. ______________________________ cell. ___________________________________

CHIEDE

di partecipare all’ AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA DESIGNAZIONE DEI COMPONENTI TITOLARI E SUPPLENTI DEI CUG

DICHIARA

Di essere dipendente a tempo indeterminato ed in servizio alla  data di emissione del presente avviso nel profilo professionale di _________________________________________________presso:

•	Azienda USL di Bologna;
•	Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna

A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e comunica che l’indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:

Indirizzo:		
C.A.P.:	tel.:	
indirizzi e-mail (aziendale e personale)

e personlae		

Data,   _______________             Firma  ______________________________________

SEZIONE B

CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA 
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a__________________________________, nato/a a ____________________
il _______________ residente a ________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

di possedere i seguenti titoli  di studio
1.	………………………………………………………………………………………………………
2.	………………………………………………………………………………………………………
3.	………………………………………………………………………………………………………
4.	………………………………………………………………………………………………………
5.	………………………………………………………………………………………………………
6.	………………………………………………………………………………………………………
7.	………………………………………………………………………………………………………
8.	………………………………………………………………………………………………………

di possedere inoltre i seguenti requisiti preferenziali (attività, pubblicazioni, corsi, convegni attinenti):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LE MOTIVAZIONI CHE SOSTENGONO LA MIA DOMANDA SONO:

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Data,      __________________ 															firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO