AL DIRETTORE GENERALE 
DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
PRESSO IL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12 40121 Bologna

Il sottoscritto ______________________________________________________________________ nato a _________________________________ il ______________ C.F. __________________________ residente in __________________________________________________________ Provincia ________ via _________________________________________________________________ cap. ______________ telefono _______________________________ e-mail _______________________________________ pec ________________________________________

chiede di essere ammesso all’avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. 4 incarichi a tempo determinato, ai sensi dell'art. 15 octies, del D.Lgs n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, nel profilo professionale di Collaboratore Tecnico Professionale - settore Tecnico - Area dei Professionisti della Salute e dei Funzionari da svolgersi presso il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Azienda USL di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio del personale laureato del ruolo sanitario;

3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

5)	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

6)	di essere in possesso del diploma di Laurea:
□ Vecchio Ordinamento in ___________________________________ conseguita il _______________ presso l’Università di ___________________________________;

Ovvero
□ Classe di Laurea (L/LS/LM) _______________________ in: ___________________________________ conseguita il _______________ presso l’Università di ___________________________________;

7)	di possedere le seguenti competenze ________________________________________________________;

8)	di non essere titolare di trattamento di quiescenza;
9)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l’espressione che non interessa).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo di 
posta elettronica certificata (PEC): _________________________________________________;
Il sottoscritto dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale e fotocopia del documento di identità valido.

Data ____________ 						Firma __________________________