MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. _________________________________________e-mail ___________________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/i per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	U.A. Coordinamento CSM  Saragozza 	Allegato 1 	
 	Coordinamento Servizio Informativo e Telecomunicazioni  118 Regionale  	Allegato 2	
 	Coordinamento Igiene ambientale e Servizi Alla Persona - Area territoriale 	Allegato 3	
 	Referente aziendale reclutamento e acquisizione e monitoraggio delle risorse umane correlate all’assistenza	Allegato 4	
 	U.A. Coordinamento  Riabilitazione Bentivoglio   	Allegato 5	
 	UA Coordinamento Centro raccolta sangue e plasmaferesi 	Allegato 6	
 	UA coordinamento laboratori spoke Imola, Budrio, Bellaria e referente percorsi professionali 	Allegato 7	
 	UA coordinamento laboratori spoke nord San Giovanni Bentivoglio	Allegato 8	
	UA coordinamento servizio ITM (Immuno trasfusionale Metropolitano)	Allegato 9	
	Referente organizzativo logistica di laboratorio 	Allegato 10	
	U.A. Coordinamento  Ostetricia e Ginecologia OM 	Allegato 11	
	U.A. Clinico Assistenziale Est - Città	Allegato 12	
	UO Prevenzione e controllo delle infezioni - igiene ambientale e smaltimento rifiuti	Allegato 13	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università _______________________________________
_________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________