Allegato 1)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI RESPONSABILE DELLA STRUTTURA COMPLESSA U.O. INGEGNERIA CLINICA (SC) NELL’AMBITO DELLO STAFF DELLA DIREZIONE AZIENDALE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in __________________________ via ____________________________ cap. ___________________ città ________________________ telefono ___________________________
CHIEDE
di partecipare all’avviso per il conferimento dell’incarico di Responsabile della struttura complessa U.O. Ingegneria Clinica (SC) nell’ambito dello Staff della Direzione Aziendale dell’Azienda USL di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere dipendente a tempo _______________ (determinato/indeterminato) ovvero integrato ovvero comandato presso l’Azienda ________________________________________________ nel profilo professionale di _________________________________________;
2)	di		avere		la		seguente		esperienza		professionale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
3)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali;
4)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di __________________________________________;
5)	di svolgere attività presso _________________________________________________ afferente al 
____________________________________ dal ___________________________________;
6)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Al tal fine allega il proprio curriculum formativo e professionale, datato, firmato e redatto ai sensi degli artt.  19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento d’identità.

Data _______________	FIRMA______________________________