AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a __________________________ il  ________________,  residente in __________________________ via ____________________________ cap. ___________________ città ____________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale di Altissima Professionalità denominato “Gestione delle complicanze reumatologiche delle immunoterapie oncologiche ed appropriatezza delle cure” nell’ambito del UOC interaziendale Medicina Interna ad Indirizzo Reumatologico dell’Azienda USL di Bologna e dell’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di Alta specializzazione, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 
5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  
(può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________