MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE REQUISITI PREFERENZIALI 

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. _______

CODICE FISCALE _____________________________________________________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP __________________

Via____________ _________________________________________ tel./cell.____________________________

Indirizzo e- mail@_____________________________ indirizzo pec@___________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per l’assegnazione di n. 1 Borsa di Studio finalizzata alle attività di studio e di ricerca nell’ambito del progetto: “Ottimizzazione della gestione multidisciplinare del paziente adulto con sclerosi tuberosa”, da svolgersi presso Programma epilessia dell’IRCCS, Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:

•	Conoscenza delle problematiche della gestione di pazienti con patologie multisistemiche
•	Conoscenza dei farmaci anticrisi
•	Buona conoscenza della lingua inglese
•	Esperienza della gestione di studi clinici

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _______________________________