SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Bologna
Istituto delle Scienze Neurologiche
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO DI FUNZIONE DENOMINATO “RESPONSABILE UO AREA OMOGENEA MEDICA E MEDICINA SPECIALISTICA” PER LE ESIGENZE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA
Il/la sottoscritto/a 	 nato/a 	 il 	
residente in 	 via 	 cap 	
C.F. 	 tel/cell 	
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione
Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
Responsabile Uo Area Omogenea Medica e Medicina Specialistica	Allegato 1)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)		di essere dipendente dell’azienda	
dal	attualmente in servizio presso 	
nel profilo professionale di	
2)		di essere in possesso del diploma di Laurea (o titolo equipollente)	in
	 conseguito il 	 presso 	 oppure, di essere in possesso di 15
anni	di	esperienza	nel	profilo	professionale
di	 e di aver già ricoperto
durante il periodo sopraindicato almeno un incarico di posizione organizzativa, coordinamento o un incarico di organizzazione	o	professionale	di	cui	al	CCNL	21.05.2018

denominato	
dal 	 al 	 con valutazione positiva dell’incarico;
3)		di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in
Conseguito in data 	 Presso l’Università 	
4)		di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende): dal 	 al	, nel profilo professionale di 	,
con	rapporto	di	lavoro	(dipendente,	libero	professionale,	collaborazione	ecc.)
	 presso 	; dal 	 al	, nel profilo professionale di 	,
con	rapporto	di	lavoro	(dipendente,	libero	professionale,	collaborazione	ecc.)
	 presso 	;
5)		di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□ mediante	posta	elettronica	all’indirizzo	e-mail	aziendale	all’indirizzo
□ mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail 	 /PEC
personale	
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data 	
Firma