MODULO ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO

    Linee Guida Aziendali per l?esercizio del diritto di accesso         Modulo 8 ? Richiesta accesso civico generalizzato
     documentale, civico semplice e civico generalizzato                (art.5 c.2 del D.Lgs. n.33 del 14 marzo 2013)




                                               All?Azienda USL di Bologna,
                                               Via Castiglione, 29 - 40124 Bologna
                                               protocollo@pec.ausl.bologna.it
                                               oppure
                                               Servizi Amm.vi Ospedalieri
                                               daao@pec.ausl.bologna.it


La/il sottoscritta/o*                                                            _
nata/o a*                          (  _) il _    /_   /       residente in*
              _(_ ) CAP         Via                                       n.
E-mail/PEC                                  Tel./Cell.
       1
in qualità di

                                  CHIEDE
                         2
L?accesso ai seguenti documenti/dati :                                       _
                                                          _
                                                          _
detenuto dall?Azienda USL di Bologna, ulteriori rispetto a quelli oggetto di pubblicazione obbligatoria sul sito web
istituzionale www.ausl.bologna.it.
                              CHIEDE INOLTRE
                                3
Di ricevere i documenti/dati sopra richiesti tramite :

?   PEC:
?   E-mail:
?   Raccomandata con avviso di ricevimento al seguente indirizzo : via
                                           4

   n.     CAP _      _ Comune _                      ( _ )
?   Consegna al sottoscritto richiedente:
   ? In formato digitale, su supporto informatico; oppure   ? In formato cartaceo.

                                DICHIARA
?   di essere informata/o sulle tariffe applicabili per eventuali spese effettivamente sostenute dall?Azienda USL
   per la riproduzione dei documenti amministrativi, per eventuali supporti materiali richiesti (CD) e per
   eventuali spese di spedizione non elettroniche o telematiche;
?   di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di
   atti falsi, richiamate dall?art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.;
?   di aver preso visione delle Informazioni sul Trattamento dei dati personali di seguito riportate.

Luogo, data

                                                                       _
                                              Firma (leggibile) del richiedente

* I campi contrassegnati con l?asterisco sono obbligatori.
1
 Indicare la qualifica se si agisce per conto di persona giuridica o di altra persona fisica.
2
 La corretta e precisa identificazione del dato/documento richiesto è condizione necessaria per la presentazione della corrente istanza.
Non sono pertanto ammesse richieste di accesso civico fondate su indicazioni generiche.
3
 Contrassegnare l?opzione scelta ed indicare il recapito.
4
 Da compilare solo se perso da quello di residenza.

   Data di emissione: data di deliberazione delle Linee Guida Aziendali
                                              N. Rev. 2            Pag. 1 di 2
  Data di applicazione: data di deliberazione delle Linee Guida Aziendali
   Linee Guida Aziendali per l?esercizio del diritto di accesso      Modulo 8 ? Richiesta accesso civico generalizzato
     documentale, civico semplice e civico generalizzato             (art.5 c.2 del D.Lgs. n.33 del 14 marzo 2013)



(Allegare copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità. Il documento non va trasmesso se la richiesta
è sottoscritta con firma digitale o con altro tipo di firma elettronica qualificata o con firma elettronica avanzata e se inoltrata
dal domicilio digitale (PEC-ID). Il documento va trasmesso se la richiesta è inoltrata con PEC.)




           INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI FORNITI CON LA RICHIESTA,
                AI SENSI DELL?ART. 13 DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679

1. Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è l?Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 ? 40124 ? Bologna ? telefono 051-
6584910, PECprotocollo@pec.ausl.bologna.it
2. Responsabile della Protezione Dati
Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: Azienda USL di Bologna ? c/o IRCCS Azienda
Ospedaliero - Universitaria di Bologna Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna e-mail dpo@aosp.bo.it PEC dpo@pec.aosp.bo.it
3. Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dall?Azienda USL di Bologna nello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali per
adempiere agli obblighi derivanti dalla disciplina in materia di accesso, in particolare al fine di fornire riscontro all?istanza di
accesso, nonché, ricorrendonei presupposti, per tutelare in sede giudiziaria i propri diritti. Conseguite le finalità per le quali
sono trattati, i dati personali possono essere conservati per periodi più lunghi in base alla disciplina vigente in materia
archivistica come per altro definito dalla Delibera Aziendale n. 91 del 7/3/2019 di approvazione del nuovo massimario di
conservazione e scarto.
4. Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento
menzionatoin precedenza e provvedere all?emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
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Potranno venire a conoscenza dei dati personali dipendenti, collaboratori dell?Azienda USL e soggetti, anche esterni, che
forniscono servizistrumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di
Responsabili del trattamento o Autorizzati del trattamento.
I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati solo se ricorrono casi e/o condizioni previsti
e disciplinatidalla normativa vigente.
6. Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo
da garantire lariservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in
maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio.
7. Diritti dell?interessato
All?interessato sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 12 - 22 del Regolamento (UE) 2016/679 e, in particolare, il diritto di
accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l?aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti
in violazione di legge, o diopporsi al loro trattamento. L?interessato potrà esercitare tali diritti secondo le modalità e le forme
previste dalla procedura aziendale per la gestione dei diritti in materia di protezione dei dati personali dell?interessato
disponibile sul sito internet aziendale, sezione Privacy policy.




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