Modulo per l'accesso ai documenti amministrativi

Modulo accesso a documenti amministrativi                                    UO Funzioni HUB (SC)
                                            Ospedale Maggiore - Largo Nigrisoli, 2 - Bologna
                                                     elena.magri@ausl.bologna.it

                  RICHIESTA DI ACCESSO a DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
                            (Legge 7 agosto 1990, n.241)
La/il sottoscritta/o
Cognome *______________________________________ Nome *______________________________________________
Codice fiscale *_______________________Nata/oa *___________________________ Prov.( ___ )il ____/____/______
Residente in *________________________________ Prov.( ___ ) Via _____________________________________ n. ____
e-mail(pec) ____________________________________________ tel._____________________________________
in qualità di _________________________________________________________________________________________[1]


                              CHIEDE di ACCEDERE
al seguente atto/documento:
___________________________________________________________________________________________________ [2]
e così inpiduabile ____________________________________________________________________________, mediante
?presa visione
?rilascio di copia/estratto semplice
?rilascio di copia autenticata,
per la seguente specifica motivazione attestante l? interesse diretto, concreto e attuale del sottoscritto alla richiesta:
____________________________________________________________________________________________________
                                CHIEDE INOLTRE
che la risposta alla presente richiesta sia inoltrata al seguente indirizzo:
_____________________________________________________________________________________________________


Luogo _____________________________ data ____/____/________             Firma ____________________________________
Oppure
Al seguente indirizzo mail_____________________________________________________



* dati obbligatori
[1]Indicare la qualifica: interessato, legittimato, delegato.
[2] Indicare per ciascun documento i dati identificativi quali la tipologia, la data, l?oggetto e possibilmente il numero di protocollo.


                                 DICHIARA
1. di essere informata/o di un?eventuale richiesta di rimborso delle spese effettivamente sostenute e documentate per la
riproduzione dei documenti amministrativi su supporti materiali (carta, CD, dispositivo USB di proprietà dell'Ente) e per
l?eventuale invio per posta tramite raccomandata con avviso di ricevimento e che il rimborso potrà essere effettuato con le
seguenti modalità: Bonifico bancario IBAN: IT42A0306902480100000046067; versamenti in contanti: gratuitamente presso
tutti gli sportelli Intesa Sanpaolo (istruzioni da indicare al cassiere: Transazione TESIN - codice Ente 1040039 -Azienda Usl di
Bologna);
2. di aver preso visione delle tariffe applicabili per la riproduzione dei documenti amministrativi su supporti materiali;
3. di utilizzare le informazioni/dati contenuti nei documenti a cui ha accesso esclusivamente nei limiti di quanto previsto dalla
legge n. 241 del 1990;
4. di aver preso visione delle informazioni sul trattamento dei dati personali di seguito riportate.

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5. di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dal D.P.R. n.445/2000, ?Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa?, agli artt.75 1 e 76 2;
6. di esonerare l?Azienda USL di Bologna da qualsiasi responsabilità relativa ad eventuali danni cagionati dai documenti, in
formato elettronico, forniti dalla stessa.


Luogo _____________________________ data ____/____/________Firma ____________________________________


Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità.



      Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi dell?art. 13 del Regolamento
                             (UE) 2016/679

1. Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è l?Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 ? 40124 ? Bologna ? telefono 051-6584910, PEC
protocollo@pec.ausl.bologna.it

2. Responsabile della Protezione Dati
Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: Azienda USL di Bologna ? Responsabile della protezione dei dati
personali, Via Castiglione 29, 40124 Bologna; Mail: dpo@ausl.bologna.it; PEC: protocollo@pec.ausl.bologna.it

3. Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dall?Azienda USL di Bologna nello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali per adempiere agli
obblighi derivanti dalla disciplina in materia di accesso, in particolare al fine di fornire riscontro all?istanza di accesso, nonché, ricorrendone
i presupposti, per tutelare in sede giudiziaria i propri diritti. Conseguite le finalità per le quali sono trattati, i dati personali possono essere
conservati per periodi più lunghi in base alla disciplina vigente in materia archivistica come per altro definito dalla Delibera Aziendale n. 91
del 7/3/2019 di approvazione del nuovo massimario di conservazione e scarto.

4. Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato
in precedenza e provvedere all?emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.

5. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili
del trattamento o Autorizzati del trattamento.
Potranno venire a conoscenza dei dati personali dipendenti, collaboratori dell?Azienda USL e soggetti, anche esterni, che forniscono servizi
strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili del trattamento o
Autorizzati del trattamento.
I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati solo se ricorrono casi e/o condizioni previsti e disciplinati
dalla normativa vigente.

6. Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la
riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la
creazione di profili degli utenti del servizio.

7. Diritti dell?interessato
All?interessato sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 12 - 22 del Regolamento (UE) 2016/679 e, in particolare, il diritto di accedere ai
propri dati personali, di chiederne la rettifica, l?aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, o di
opporsi al loro trattamento. L?interessato potrà esercitare tali diritti secondo le modalità e le forme previste dalla procedura aziendale per
la gestione dei diritti in materia di protezione dei dati personali dell?interessato (Deliberazione n. 375 del 22/10/2019) disponibile sul sito
internet aziendale, sezione privacy policy.

1
 «Fermo restando quanto previstodall?articolo 76, qualora da cui al controllo di cui all?articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione,
il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera».
2
 «Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia. L?esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi
degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell?articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i
reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l?autorizzazione all?esercizio di una professione o arte, il
giudice, nei casi più gravi, può applicare l?interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione o arte».


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