All’Azienda USL di Bologna,

Via Castiglione, 29 - 40124 Bologna

La/Il sottoscritta/o ___________________________________________________________________________

nata/o a __________________________________________________ (____) il ______/_______/___________

residente a ________________________________ (____) in via_______________________________ n. _____

DELEGA

la/il sig.ra/sig. _______________________________________________________________________________

nata/o a __________________________________________________ (____) il ______/_______/___________

residente a ________________________________ (____) in via________________________________ n. _____

A compiere per proprio conto la seguente operazione:

Richiesta di accesso documentale

Richiesta di accesso a documentazione sanitaria/sociosanitaria

Richiesta di accesso civico generalizzato

Trasmissione/ritiro copia dei documenti indicati nella richiesta

Luogo e data __________________________________

_____________________________________________

Firma (leggibile) del Delegante

Si allega alla presente delega fotocopia del documento di riconoscimento del delegante e del delegato. Il documento del delegante non va trasmesso se la richiesta è sottoscritta con firma digitale o con altro tipo di firma elettronica qualificata o con firma elettronica avanzata e se inoltrata dal domicilio digitale (PEC-ID). Il documento va trasmesso se la richiesta è inoltrata con PEC.)