Spettabile Azienda U.S.L. di Bologna
Servizio Unico Metropolitano Economato
Via Gramsci 12
40121 Bologna
(1) ll/la sottoscritto/a________________________________________________________
nato a __________________________________________________________________
il__________________________recapito telefonico ______________________________
codice fiscale ____________________________________________________________
C H I E D E
di esercitare, ai sensi degli artt. 22 e seguenti della Legge 07.08.1990, n. 241 e successive modifiche, nonché del D.P.R. 12.04.2006, n. 184, il diritto di accesso ai seguenti documenti (indicare gli estremi dei documenti oggetto della richiesta, ovvero gli elementi che ne consentano l'inpiduazione)
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mediante:
esame
estrazione di copie
(1) Presentare proprio valido documento di identitą o di riconoscimento originale
per il seguente motivo: (motivare dettagliatamente la richiesta)
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Il/La sottoscritto/a chiede:
che copia della documentazione sopra richiesta venga spedita al seguente indirizzo:
Via___________________________________________________________n. civico__________
Cap_________Cittą___________________________________________Prov._______________
con pagamento tramite bonifico sul conto corrente postale intestato all'Azienda U.S.L. di Bologna, per rimborso delle spese di fotocopiatura, diritti di visura e di spedizione
dichiara di ritirare personalmente la copia della documentazione richiesta presso la sede dell'Unitą Operativa Amministrazione del Personale Azienda U.S.L. di Bologna, Via Gramsci 12 Bologna, previo pagamento dei relativi costi previsti dal Regolamento Aziendale in materia.
data________________________firma_______________________________________
PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO
Tipo e numero documento________________________________________________________
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rilasciato da ______________________in data _______________________________________
Unitą Operativa ________________________________________________________________
Luogo, data ___________________________________________________________________
IL FUNZIONARIO
AZIENDA USL DI BOLOGNA
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Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e successive modifiche, l'istanza č sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identitą del dichiarante, all'ufficio competente, via fax, oppure a mezzo posta.
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RICHIESTA DI ACCESSO AGLI ATTI
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Dipartimento Amministrativo
Servizio Unico Metropolitano Economato |
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Data DI REVISIONE DEL MODULO: 8/10/2013 |
N° Rev. modulo 1 |
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