Modulo A


Spettabile Azienda U.S.L. di Bologna
Servizio Unico Metropolitano Economato
Via Gramsci 12
40121 Bologna

(1) ll/la sottoscritto/a________________________________________________________

nato a __________________________________________________________________

il__________________________recapito telefonico ______________________________

codice fiscale ____________________________________________________________

C H I E D E

di esercitare, ai sensi degli artt. 22 e seguenti della Legge 07.08.1990, n. 241 e successive modifiche, nonché del D.P.R. 12.04.2006, n. 184, il diritto di accesso ai seguenti documenti (indicare gli estremi dei documenti oggetto della richiesta, ovvero gli elementi che ne consentano l'inpiduazione)

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mediante:

(1) Presentare proprio valido documento di identitą o di riconoscimento originale

per il seguente motivo: (motivare dettagliatamente la richiesta)

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Il/La sottoscritto/a chiede:

Via___________________________________________________________n. civico__________

Cap_________Cittą___________________________________________Prov._______________

con pagamento tramite bonifico sul conto corrente postale intestato all'Azienda U.S.L. di Bologna, per rimborso delle spese di fotocopiatura, diritti di visura e di spedizione

data________________________firma_______________________________________

PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO

Tipo e numero documento________________________________________________________

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rilasciato da ______________________in data _______________________________________

Unitą Operativa ________________________________________________________________

Luogo, data ___________________________________________________________________

IL FUNZIONARIO
AZIENDA USL DI BOLOGNA

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Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e successive modifiche, l'istanza č sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identitą del dichiarante, all'ufficio competente, via fax, oppure a mezzo posta.

RICHIESTA DI ACCESSO AGLI ATTI

Dipartimento Amministrativo

Servizio Unico Metropolitano Economato

Data DI REVISIONE DEL MODULO: 8/10/2013

N° Rev. modulo 1

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