Modulo n.3

                                                                        Modulo n. 3
Modulo accesso civico generalizzato
                                              All?Ufficio che detiene i documenti/dati
                                              _________________________________________________
                                              _________________________________________________
                                              oppure
                                              Al Responsabile dell?Ufficio Protocollo dell?AUSL di Bologna
                                              Via Castiglione, 29 - 40124 Bologna
                                              protocollo@pec.ausl.bologna.it
                                              protocollo.generale@ausl.bologna.it
                                              oppure
                                              All?Ufficio Relazioni con il Cittadino dell?AUSL di Bologna
                                              Via Castiglione, 29 - 40124 Bologna
                                              relazioni.cittadino@ausl.bologna.it


                        RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO
                            (art.5 c.2 del D.lgs. n.33 del 14 marzo 2013)
La/il sottoscritta/o
Cognome *______________________________________ Nome *______________________________________________
Nata/oa *______________________ il ____/____/______
Residente in *________________________________ Prov.( ___ ) Via _____________________________________ n. ____
e-mail (pec) ____________________________________________ tel._____________________________________
in qualità di [1] _________________________________________________________________________________________


                                   CHIEDE di ACCEDERE
al seguente documento/dato: [2] __________________________________________________________________________
detenuto dall?Azienda USL di Bologna, ulteriore rispetto a quanto oggetto di pubblicazione obbligatoria, in base alla
normativa vigente, sul sito web istituzionale http://www.ausl.bologna.it/. La/il sottoscritto è consapevole che l?accoglimento
della presente istanza è subordinatoall?eventuale buon esito della relativa istruttoria ed al rispetto delle esclusioni e dei limiti
relativi alla tutela di interessi, privati o pubblici, giuridicamente rilevanti secondo quanto previsto dall?art.5 bis del D.lgs.
n.33/2013 e successive modifiche ed integrazioni.
Preso atto che, nel caso di accoglimento della richiesta, il rilascio dei dati e documenti è gratuito sia in formato elettronico
che cartaceo, salvo il rimborso del costo sostenuto dall?Amministrazione per la riproduzione su supporti materiali,
                                    CHIEDE INOLTRE
che la risposta alla presente richiesta sia inoltrata al seguente indirizzo:
________________________________________________________________ e-mail ________________________________
[1] Indicare la qualifica se si agisce per conto di persona giuridica o di altra persona fisica.
[2] La corretta e precisa identificazione del dato/documento richiesto è condizione necessaria per la presentazione della corrente istanza. Non son pertanto
ammesse richieste di accesso civico fondate su indicazioni generiche.




                                         1 di 2
                                      DICHIARA
1.     di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dal D.P.R. n.445/2000, ?Testo unico delle disposizioni
      legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa?, agli artt.75 1e 762;
2.     di sapere che l?Azienda USL di Bologna potrà procedere a verificare la veridicità di quanto dichiarato;
3.     di esonerare l?Azienda USL di Bologna da qualsiasi responsabilità relativa ad eventuali danni cagionati dai documenti,
      in formato elettronico, forniti dalla stessa.
4.     di aver preso visione delle informazioni sul trattamento dei dati personali di seguito riportate
(Luogo) ___________________________ (data) ____/____/________
                                                            (Firma per esteso leggibile)
                                                      ____________________________________
Si allega copia del documento di riconoscimento in corso di validità.
*I campi contrassegnati con l?asterisco sono obbligatori

    Informazioni sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta ai sensi dell?art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679

1. Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è l?Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 ? 40124 ? Bologna ? telefono 051-6584910, PEC
protocollo@pec.ausl.bologna.it
2. Responsabile della Protezione Dati
Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: Azienda USL di Bologna ? Responsabile della protezione dei dati
personali, Via Castiglione 29, 40124 Bologna; Mail: dpo@ausl.bologna.it; PEC: protocollo@pec.ausl.bologna.it
3. Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dall?Azienda USL di Bologna nello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali per adempiere agli
obblighi derivanti dalla disciplina in materia di accesso civico contenuta nel D.lgs. n. 33 del 14 marzo 2013, in particolare al fine di fornire
riscontro all?istanza di accesso, nonché, ricorrendone i presupposti, per tutelare in sede giudiziaria i propri diritti. Conseguite le finalità per
le quali sono trattati, i dati personali possono essere conservati per periodi più lunghi in base alla disciplina vigente in materia archivistica
come per altro definito dalla Delibera Aziendale n. 91 del 7/3/2019 di approvazione del nuovo massimario di conservazione e scarto.
4. Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato
in precedenza e provvedere all?emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
5. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili
del trattamento o Autorizzati del trattamento.
Potranno venire a conoscenza dei dati personali dipendenti, collaboratori dell?Azienda USL e soggetti, anche esterni, che forniscono servizi
strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili del trattamento o
Autorizzati del trattamento.
I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati solo se ricorrono casi e/o condizioni previsti e disciplinati
dalla normativa vigente.
6. Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la
riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la
creazione di profili degli utenti del servizio.
7. Diritti dell?interessato
All?interessato sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 12 - 22 del Regolamento (UE) 2016/679 e, in particolare, il diritto di accedere ai
propri dati personali, di chiederne la rettifica, l?aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, o di
opporsi al loro trattamento. L?interessato potrà esercitare tali diritti secondo le modalità e le forme previste dalla procedura aziendale per
la gestione dei diritti in materia di protezione dei dati personali dell?interessato (Deliberazione n. 375 del 22/10/2019) disponibile sul sito
internet aziendale, sezione privacy policy.


1
 «Fermo restando quanto previstodall?articolo 76, qualora da cui al controllo di cui all?articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione,
il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera».
2
 «Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia. L?esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi
degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell?articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i
reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l?autorizzazione all?esercizio di una professione o arte, il
giudice, nei casi più gravi, può applicare l?interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione o arte».
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