richiesta-rimborso-vaccini-imenotteri-PDFA.pdf

RICHIE S TA DI RIMBORS O PER VACCIN O ANTI ALLERGIC O PER IMENOTTE RI

Il sottoscritto/a __________________________nato a _____________il _________

residente a _________________________C.A.P.___________________________

via ___________________________________________________n.___________

Cod.Fisc ____________________________tel_______________________________

Chiede il rimborso delle spese sostenute per vaccino antiallergico


Ditta ____________________________________

Fattura nr   ____________del___________________

Per sé________________________

Per il minore _____________________________nato il __________a____________


CHIEDE

Il rimborso delle spese sostenute per l?acquisto del vaccino antiallergico

Allega la fattura in originale del vaccino (dichiara di non chiedere rimborso ad altro titolo)

Chiede altresì che il rimborso della spesa sostenuta avvenga secondo le seguenti modalità:
Accredito in c/c bancario o postale intestato a
codice IBAN
Rimessa diretta presso il tesoriere dell?azienda usl di Bologna

Il sottoscritto,consapevole delle sanzioni penali e civili nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità
negli atti richiamate dall?aart.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, segnala, sotto la propria responsabilità,
che quanto sottoscritto corrisponde al vero e si impegna a comunicare tempestivamente ogni
eventuale modifica a quanto sopra dichiarato

________________                             firma




TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ? INFORMATIVA 196/2003 ART.13

I dati dal lei forniti sono utilizzati nel rispetto della normativa privacy,esclusivamente per l?istruttoria
della sua richiesta e solo dagli operatori degli uffici competenti a ciò autorizzati. I dati sono trattati in
forma cartacea e/o informatizzata e conservati per il tempo previsto dalle norme in materia.


                                  Azien d a USL di Bolog n a
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Spazio riservato Azienda USL

Esaminata la documentazion e allegata, si esprime parere
- Positivo



-  Negativo per i seguenti motivi:


Data

Firma e timbro ufficio protesico