richiesta-rimborso-dializzati-PDFA.pdf

         RIMBORSO TRASPOR T O PER FRUIRE DI PRESTA ZI O NI SANITARI E


Sig. / sig.ra _____________________________________________________________________________
Residente nel Comune di ____________________________ Prov. _______ CAP _________________
Via ________________________________________ n.________ Tel__________________________
Prestazioni sostenute  per sé
             per il figlio minore

  chiede che la somma spettante sia accreditata sul conto corrente intestato a _________________________
presso Banca o Posta ______________________________________________________________________
Filiale ____________________________________ via___________________________________________
C/C ____________________________________________ CAB _________________ ABI_____________
Cod IBAN ______________________________________________________________________________



     Da compilare a cura del richiedente

                              Da compilare a cura dell?amministrazione
                            Importo unitario per Km   Importo liquidato
TRASP O RTO PER ________ __ __ _ __ __ _ __ __ _ __ _                            irma
                                                       ___
ANNO ________ __ _
                                                       ___
? gennaio??. n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________     ___
? febbraio?? n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________     ___
? marzo..??. n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________     ___
? aprile...??. n° _____ viaggi di Km ______         ¤____________       ¤____________     ___
? maggio??. n° _____ viaggi di Km ______           ¤____________       ¤____________     ___
? giugno.??. n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________     ___
? luglio...??. n° _____ viaggi di Km ______         ¤____________       ¤____________     ___
? agosto..??. n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________
? settembre.?. n° _____ viaggi di Km ______         ¤____________       ¤____________
? ottobre.??. n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________
? novembre?. n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________
? dicembre.?. n° _____ viaggi di Km ______          ¤____________       ¤____________

TOTALE                          ¤               ¤
A richiesta dell?interessato
In carta libera per gli usi consentiti dalla Legge, si attesta che l?assistito sopraindicato in trattamento
emodialitico presso il Nostro Centro.


durante il mese di ________________________ ha dializzato per n.ro sedute ______________________

durante il mese di ________________________ ha dializzato per n.ro sedute ______________________

durante il mese di ________________________ ha dializzato per n.ro sedute ______________________

durante il mese di ________________________ ha dializzato per n.ro sedute ______________________

durante il mese di ________________________ ha dializzato per n.ro sedute ______________________

durante il mese di ________________________ ha dializzato per n.ro sedute ______________________



                          In fede


                         Il Responsabile del Centro ________________________

Luogo e data ______________________