domanda-contributo-parrucca-PDFA.pdf

                                                              Estremi della marca da bollo
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MODELLO DI DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO
AL
AZIENDA USL
La richiedente (o assistita per cui si avanza richiesta)
Sig./ra ???.?????????????????????????????????????.
Nata a ................................................... Prov.
??????.............il???????????????.
Residente in Via???????????????????????..n????????????.
Città????????????????.C.a.p?????????..Provincia?????????.
.
Recapiti (telefono fisso/cellulare/altro)???????????????????????????



In caso di rappresentante legale (genitore, tutore, procuratore, ecc.) o di persona che firma per impedimento
temporaneo della richiedente a sottoscrivere ? art. 4, D.P.R. 445/2000, compilare anche i seguenti campi:
Il Sig./a ???????????????????????????????????????...



Residente in Via?????????????????????..?..n????????????.
Città????????????????.C.a.p?????????..Provincia?????????.
.
In qualità di:


                             ficare??????????
                                                                      specificare il grado
di parentela .......................................................................................................................................................  )
Recapiti (telefono fisso/cellulare/altro)???????????????????????????
Per conto del richiedente
                                        CHIEDE
di beneficiare del contributo di cui alla delibera di Giunta regionale 1341/2019
A tal fine allega:
  1. fotocopia della tessera sanitaria
  2. certificato medico rilasciato dal medico Specialista del SSN/ Medico di Medicina Generale che attesti
     la patologia neoplastica e l?intercorsa alopecia secondaria a trattamenti radioterapici o
     chemioterapici;
  3. scontrino fiscale o fattura o ricevuta, in originale o in copia, recante codice fiscale della paziente che
     presenta la domanda, relativa all?acquisto della parrucca
  4. fotocopia di un documento di identità valido del soggetto beneficiario finale (e dell?eventuale perso
     soggetto richiedente).

      IL RICHIEDENTE/RAPPRESENTANTE LEGALE/ PERSONA CHE PUÒ FIRMARE PER
               IMPEDIMENTO TEMPORANEO DEL RICHIEDENTE

consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di
esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) e
consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o tempestiva comunicazione delle
predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all?applicazione delle sanzioni di legge, il recupero
delle somme che risultassero indebitamente non versate per la fornitura di cui trattasi,

                          DICHIARA
1. di trovarsi nella condizione di patologia di cui alla DGR 1341/2019/che il beneficiario finale si trova nella
condizione di patologia di cui alla DGR 1341/2019
2. di aver acquistato in data pari o successiva al 01/09/2019 una parrucca per una spesa complessiva di
Euro     (       /00) come da documentazione allegata;
3. di chiedere il rimborso nella misura prevista dalla DGR 1341/2019 (fino ad una spesa di euro 400,00 il
rimborso è pari alla spesa effettivamente sostenuta, per una spesa superiore ad euro 400,00 il rimborso è
pari ad euro 400,00;
4. rispetto alla presente domanda, che la beneficiaria del contributo che si richiede non ha mai ottenuto
la contribuzione prevista dalla DGR 1341/2019;

                         E SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente al suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel
presente modulo di richiesta contributo
a portare in eventuale detrazione fiscale solo la spesa effettivamente sostenuta, al netto pertanto del
contributo regionale ricevuto in applicazione della DGR 1341/2019; la responsabilità della dichiarazione
veritiera della spesa effettivamente rimasta a proprio carico grava sul contribuente, il quale è pertanto
destinatario delle eventuali sanzioni che l?Agenzia delle Entrate potrà comminare nel caso in cui venga
rilevato un errore;


Il dichiarante chiede che il contributo venga liquidato secondo la modalità prescelta
(selezionare l'opzione desiderata):



Banca o Ufficio Postale
Agenzia
Codice IBAN


(ulteriori modalità potranno essere definite dall?Azienda USL competente all?atto del perfezionamento della
propria modulistica)
I dati personali sopra riportati saranno trattati ai sensi del Regolamento UE 2016/679 sulla protezione delle
persone fisiche con riguardo ai dati personali.


                         DICHIARA altresì


di essere a conoscenza, in quanto informato da codesta Azienda USL, ai sensi della D. Lgs. 196/2003 e
s.m.i e del Reg. UE 2016/679, che i dati acquisiti con la presente autocertificazione vengono trattati dagli enti
interessati per lo svolgimento delle proprie funzioni connesse all?erogazione della misura economica
                                IL DICHIARANTE
     (richiedente/rappresentante legale/ persona che può firmare per impedimento temporaneo)

(data)                                   (firma leggibile)


Ai sensi della normativa succitata, l?autentica della firma può essere omessa se il dichiarante allega alla
presente la fotocopia di un documento di identità valido