Le vulvo-vaginiti in infanzia e adolescenza




   V.Bruni ,Firenze 2006
Ecosistema vaginale
Infanzia                  Adolescenza

•  No estrogeni            •  Si estrogeni
•  No glicogeno            •  Glicogeno
•  pH alcalino             •  pH acido
•  Flora mista             •  Lattobacilli + flora mista

                  •  Degradazione del glicogeno ad acido lattico
•  Assenza di difese anatomiche
  (Mucosa vaginale sottile,
  atrofica            •  Produzione di Perossido di Idrogeno (H2O2 )
  Ostio vaginale non protetto)
                  •  Competizione nel fenomeno di aderenza alle
•  Assenza di difese biologiche    cellule epiteliali vaginali
  (Ambiente vaginale alcalino    (Il ciclo mestruale sembra influenzare
  Muco cervicale assente
  Secrezioni vulvari assenti)    l’adesione dei lattobacilli alle cellule
                    epiteliali elevate concentrazioni di
                    estrogeni determinano una maggiore
                    adesione “ in vitro “ )
           Vulvovaginiti
Fattori predisponenti in Infanzia  Fattori predisponenti in Adolescenza

• Vicinanza vulva-ano        • Rapporti sessuali non
  (Inquinamento con feci,      protetti
 errate manovre di pulizia)    • Partners multipli
• Comportamenti infantili      • Uso di droghe
• Norme igieniche
  scarse/assenti          • Stati di immuno-
                   depressione
Vaginiti specifiche in età pediatrica (Wilson, 1992)




                !!
                !!        "
                         "
I sintomi della flogosi

             Fase acuta
I sintomi della flogosi nella fase acuta

Arrossamento
                 Sintomatologia sempre presente
Edema
Escoriazioni
Ulcere , talora con franco
interessamento dell’imene




Streptococco β emolitico
                 Candida albicans
Gruppo A
I sintomi della flogosi nella fase acuta        Leucorrea

Quando sono presenti in prevalenza lattobacilli

  Fisiologica leucorrea
  dello sviluppo puberale  Sindrome da eccesso di lattobacilli

                 • Eccessiva presenza di lattobacilli
                  in presenza di disponibilità
                  di glicogeno ( estrogeni )
                 • Eccessiva produzione di acido lattico
                 → Lisi citoplasma mucosa vaginale


                   Leucorrea inodore , densa ,
                   pastosa , “ a scaglie “ senza
                   irritazione vaginale;
                   talora leggero senso di bruciore
Vulvovaginiti da streptococco β emolitico gruppo A.


• E’ la piu’ comune causa di vulvovaginite nell’infanzia

• Sembra essere trasmesso da infezioni delle vie aeree
 superiori ( bocca ) attraverso le dita; riportate colture
 positive del cavo orale anche se la sintomatologia acuta delle vie
  aeree superiori era presente solo in ¼ dei casi


• I periodi di massima incidenza delle infezioni delle vie
 aeree sup. non corrispondono a quelli di massimo
 rilievo delle vaginiti ( tra settembre e gennaio )

• Età media di riscontro : 5 anni ± 2.2 (range2.5-12 anni)
Vulvovaginiti da streptococco
  β emolitico gruppo A.

• Inizio sintomi improvviso con
 perdite vaginali sieropurulente ,
 talora tinte di sangue
• E’ spesso presente vulvite
 eritematosa con interessamento
 della zona perianale
               • Probabilmente è un “patogeno
• Proctite           opportunista” anche se il suo ruolo non
                   è ben definito
                 •  Deposito intestinale causa
                   vulvovaginiti aspecifiche
• Disuria per il passaggio
 delle urine sulla vulva    •  Importante nell’etiologia di alcune
                   patologie neonatali se presente nel
 sede di flogosi          canale del parto al momento della
                   nascita , ma la risposta al trattamento
                   è mal prevedibile (scomparsa
                   spontanea in assenza di terapia,non
                   risposta alla terapia )
Streptococcus beta haemoliticus A e B
   Terapia locale: ev
  Clindamicina (Cleocin)
   Terapia per os Amoxicillina
  25 mg/kg x 2 /die x7giorni (Velamox;
  Zimox)
   Amoxicillina + ac. Clavulanico
  25 mg/kg x 2 /die X 7 giorni
  (Augmentin , Clavulin in
  sospensione orale)
   Terapia adiuvante:
  Promestriene crema
  (Colpotrophine)
   Vulvovaginiti da Haemophilus Influenzae


  Il biotipo II°,non capsulato è la 2° più comune
  causa di vulvovaginite batterica dopo lo streptococco
  -β emolitico.

•  La patologia invasiva (infezioni respiratorie e otite
  media acuta ) generalmente si associa al tipo b.


•  E’ frequente causa di vulvovaginiti ricorrenti

•  Il trattamento con amoxicillina è di prima
  scelta,anche se sono riportati rari casi di
  resistenza  necessario antibiogramma

•  Sovente non segnalato come causa di           Cox and Slack
  vulvovaginite (UK) e non identificato          Journal of Clinical
   necessari particolari terreni di coltura.       Pathology
                               2002,55,961-964
                  H influenziae non capsulato
Biotipi di Haemophilus
      I°       11,5%
     II°       57 %
     III°       7,6 %
     IV°       3.8%
     V°        15%
H parainfluenzae
             Da non confondere con il tipo b (meningiti
Non tipizzati      ,epiglottiti, pericarditi ecc occasionalmente
             causa di infezioni del tratto urinario )

                  Haemophilus ducreyi
Casistica vaginiti
Cox and Slack         Ulcera molle, cancroide,
Journal of Clinical      malattia di Ducrey;
                Sede : vulva,vagina ,cervice,
Pathology
                piccole labbra (gen monolaterale)
 2002,55,961-964        Forma rotondeggiante,quindi
                irregolare, circondata da alone eritematoso
   Staphylococcus Aureus


• Reperibile in soggetti
 asintomatici e sintomatici
                     • Produzione di Coagulasi
• Il perineo ( dopo il naso ) è la    • Produzione di pigmento
 seconda sede di trasporto per     • ß emolisi
 cui è difficile valutare quando è   • DNAsi termoresistente
 necessario trattare un soggetto
 sintomatico

                   Terapia per os:
• Si considera necessario il
                   • Amoxicillina +Ac clavulanico
 trattamento se è presente come
                   (25mg/kg x 2 /die per 7giorni
 unico agente batterico
                   • Cefalexina (25-50 mg/kg/die)
          Candida albicans
Infanzia              Adolescenza
• Non comune            Colonizzazione
                     asintomatica
• Reperibile in corso di      Forme semplici
 sviluppo puberale        Forme complesse :
• Fattori predisponenti :      Croniche ricorrenti
 Pregresse terapie antibiotiche  Ad esordio severo
 e corticosteroidee        Non-Albicans
 Diabete mellito          In soggetti immunodepressi
 Tipo di pannolini
            Candida albicans
                          Barousse et Al.2006
  Adolescenza

•  Colonizzazione asintomatica in   Colonizzazione sintomatica < 2%
  22% casi (> rispetto adulte) :
• 53% bassi livelli colonizzazione   Risposta ad Atg fungini = adulte
                    Presenza IgA e IgG specifiche
• 18% intermedi              vaginali = adulte
• 29% alti livelli           Attività anticandida cellule
•  Presente ne 24% dei soggetti      epiteliali < adulte
  sessualmente attivi e nel 4% dei
  non sessualmente attivi      Prevalenza di risposta
                     immunitaria umorale (meno
•  No correlazione con n° di       protettiva) vs cellulare
  partners, uso di Condom ,uso di  Presenza comunque di fattori
  OC                  protettivi ??
            Candida albicans
   Infanzia              Adolescenza
 •   Terapia locale:        •  Terapia locale
     Clotrimazolo (Canesten)   •  Isoconazolo
     Miconazolo (Daktarin;    •  Clotrimazolo
      Micotef). . . . . .    •  Terconazolo . . . . .
     Ac borico + Terapia per os  •  Ac borico + Terapia per os
                   •  Terapia per os
 •   Terapia per os:        •  fluconazolo
     Fluconazolo 6 mg/kg     •  Itraconazolo
      (Diflucan)




Donne di età > 16 anni : No differences exist in in terms of relative
effeciveness of antifungal administered by the oral and intra-vaginal
routes for the treatment of uncomplicated vaginal candidiadis.
                  The Cochrane Library, Issue 2, 2005
  Quando la Candida albicans è recidivante
  Adolescenza
•  Possibili fattori di rischio :   •  Terapia attacco :
  allergia ,atopie ,farmaci,       Azolo topico + per os
  dismetabolismi, alimentazione

•  Ricorrenza non legata a      •  Terapia mantenimento (6 mesi)
  resistenza a farmaci          Fluconazolo 100-150 mg
                      1 volta / settimana +
•  Nelle ricorrenza 10-20%        Ac borico locale
   candida glabrata e altre specie
  (CDC 2002
   www.cdc.gov/std/treatment)    •  Trattamento partner controverso

•  Terapia di attacco orale
  prolungata
•  Terapia di mantenimento
  (profilassi) per 6 mesi
        Gardnerella vaginalis
  Infanzia                Adolescenza
•  Prevalente isolamento anale
   in età prescolare         •  Markers di Vaginosi batterica :
   ( Myhre 2002)

                       Gardnerella vaginalis
•  Descritto un maggior
   riscontro in soggetti prepuberi
   o puberi abusati             Anaerobi
   (Argent 1995,Fernandez 2000)     ( Bacteriodes,Mobiluncus ,
                      Veillonella ,
•  Non dati sufficienti per un      Peptostreptococchi
   valore medico legale           Micoplasma hominis

                       Lattobacilli
G. MINIELLO
Dept. of Gynecology and Obstetrics,
University of Bari, Italy
                    Gardnerella vaginalis
                       Diagnosi : Esame a fresco
                            la clue cell
                       offre una specificità del 98%
                       ed una sensibilità pari al 90%


                   • Terapia locale: Metronidazolo
                   (Metronidazolo Same)
                   Clindamicina (Cleocin)

                    • Terapia per os:
                   ev. Amoxicillina + ac. Clavulanico
                   (25 mg/kg x 2 al die Augmentin )

                    Eritromicina (50 mg / kg/ die in 3
                   somministrazioni, Ampicillina
          TRICHOMONAS VAGINALIS
                             Diagnosi
•Protozoo flagellato ,fusiforme,  •  Sintomatologia
nucleato,mobile,rapida
                  •  Esame a fresco
moltiplicazione
• Habitat :Mezzo acquoso      •  Esame colturale
isotonico o organico, molto    •  Colposcopia
umido               •  Citologia
•pH 5 – 7,4
•Temperatura :37°
        Trichomonas vaginalis

  Infanzia                 Adolescenza

•  Agente MST              Trasmissione sessuale
•  Infezione perinatale :
  1 anno di persistenza
•  Marker di abuso sessuale se
  reperto in sogg: età >1 anno
  alta specificità per abuso


          Fattori ambientali :indumenti intimi,
          Biancheria,servizi igienici
          Trichomonas vaginalis
 Infanzia                Adolescenza
 Terapia locale:
                   Terapia di coppia ,ove
 Metronidazolo            possibile:
(Metronidazolo Same ,Zidoval gel)
                   •Topica e generale
Nifuratel + Nistatina         • Metronidazolo
(Mac Mirror complex)
                   • Azanidazolo
 Terapia per os:           • Tinidazolo
 Azanidazolo : 200 mg/die x 3-5 gg  • Fenticonazolo
(Triclose)
Metronidazolo : 5mg/kg X 3X 7 gg
( da 1mese a 12 anni; dose massima
300mg )
 Terapia adiuvante: Iodopivone
   sol. (Betadine)
      CHLAMYDIA TRACHOMATIS
  Infanzia               Adolescenza
•  Rischio di trasmissione
  intrapartum 50%
•  Infezioni nell’infanzia     •  16.6% in adolescenti sintomatiche
                     ( 13-19 anni)
   – Congiuntivite 50%
                   •  1% in giovani donne (20-40 anni)
   – Retto e vagina 20%
                         [Guaschino et Al 2000]
   – nasofaringe
•  Infezione acquisita perinatale
                   •  Screening per tutte le adolescenti
  può persistere asintomatica     sessualmente attive e donne ad
  per 3 anni ( vagina e retto )    alto rischio
•  Isolamento nel retto o vagina    ( Istituto Superiore di Sanità,
                     Programma Nazionale Linee Guida
  di bambini abusati: prevalenza    2006 )
  < 5 %;considerato marker di
  abuso sessuale
      CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Infanzia
                         Adolescenti e adulte
•  Bambini di età > agli 8 anni:
  Azitromicina 1 gr per OS in
     singola dose ( oppure )    •  Azitromicina 1g per os dose
  Doxiciclina 100 mg per OS        singola ( oppure )
     2/die per 7 giorni       •  Dossiciclina 100 mg 2/die per
                         7 giorni
•  Bambini con peso > 45 Kg ma
         età < a 8 anni:    •  Eritromicina base 500mg 4/die
  Azitromicina 1 gr per os in         per 7 giorni
     una singola dose        •  Ofloxacina 300mg 2/die per 7
                         giorni
•  Bambini con peso < 45 KG:      •  Levofloxacina 500 1/die per 7
                         giorni
  Eritromicina base o etilsuccinato
  50 mg/Kg/die per OS in 4 dosi
     per 14 giorni
                                 CDC 2002
       Gonorrea
• Batterio diplococco
 Gram negativo       • Nella Femmina
• Aspetto caratteristico:   possibili
 chicco di caffè       localizzazioni :
• Aerobio obbligato     • Uretra
• Ossidasi positivo     • Vagina
• Catalasi positivo
              • Cervice uterina
• Agente MTS ,       • Endometrio
 asintomatico nella    • Canale anale
 femmina nel 50% casi
              • Faringe
      Neisseria Gonorrhoeae
   Infanzia            Diagnosi:
                  rilevanza medico legale
• Esclusa la           • Esame colturale confermato
 trasmissione verticale      da almeno 2 diverse metodiche:
 (persistenza non > 1 anno) , è  es. biochimiche
 indicativa di abuso         sierologiche
 sessuale               nucleic acid probe
                 [Per i Nucleic Acid Amplification Tests
                 ( NAATs) possibile reattività crociata
                 con Neisserie non gonococciche]
               • Uso di un NAAT e conferma di
                un ev.risultato positivo con un
                altro NAAT caratterizzato da
                sequenze nucleotidiche diverse
      Neisseria Gonorrhoeae

•  Leucorrea senza particolari
  caratteristiche associata a
  uretrite e cistite

•  Vulvite con flogosi intensa,
  edema delle grandi ompagnato
  da secrezioni dense e
  purulente di colore verdastro
                   Salpingite acuta :etiologia
•  Cervicite generalmente di    Chlamydia   50-60 % casi
  modesta entità, ma con cervice
  uterina edematosa        Gonococco   15-20 %casi
  eritematosa, con aree erose e
  scarsi essudati purulenti    Streptococco β emolitico
                           6 % casi
      Human papilloma virus
    Basso rischio          6, 11, 41, 42, 43, 44
  Rischio intermedio         31, 33, 35, 39, 51, 52
    Alto rischio            16, 18, 45, 46

Vie di trasmissione in infanzia e
  adolescenza.
• prima della nascita :via ematogena
  ,via ascendente
• Dopo la nascita :autoinoculazione
  (da verruche volgari)
  •eteroinoculazione non sessuale
  • fomiti
  • abuso sessuale ( segno di sospetto,
  non probante sul piano medico legale)
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     3-4 anni



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HPV                   (  )) *
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non sufficiente in             + " ,
etiopatogenesi del             -)
                       *
cervicocarcinoma
                        *    )

                      Giovane età

Cofattori
Stile di vita (fumo)
Caratteristiche genetiche
      immunitarie
      ormonali
Fattori sconosciuti




                      "  #
              $  %  %    )    $$
                      ..
                       )  /     $$
         HUMAN PAPILLOMAVIRUS

 Medically prescibed self treatment

   Podophyllotoxin ( 0,15 % cream ) ( Ib, A )
   Imiquimod cream ( 5 % cream ) ( Ib, A )
   Interferon beta gel ( 0,1 million IU /g ) adjuvant

 Medically performed treatment

  Trichloroacetic acid
  Cryotherapy
  Electrosurgery ( Ia,A ) / laser ( IIb, B )
  Scissor excision / currettage         ESIDOG March 2005

           -----------------------------
There is no current evidence that any one treatment is superior to
any other and no single treatment is ideal for all patients and all
types of warts.   ( ACOG Pract. Bull., April 2005 )
            ) %*

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               Herpes Virus
                                 Terapia
Trasmissione verticale nei          Bambini di età < 2 anni:
primi mesi di vita;
possibile trasmissione             Acyclovir 100 mg per os 5/die
per contatto genitale o
autoinoculo                 Bambini di età > 2 anni
                        Acyclovir 200 mg per os 5/die

                                RCPCH 2002




Ove sia esclusa la trasmissione verticale
Il reperto in infanzia è sospetto di abuso
ma con specificità indeterminata
Herpes Virus

Donne Adulte
e Adolescenti


•Acyclovir 400mg per os 3/die per 7-10gg
Acyclovir 200 mg per os 5/die per 7-10gg
• Famcyclovir 250 mg per os 3/die per 7-10gg
• Valacyclovir 1g per os 2/die per 7 -10gg

La terapia può essere prolungata per oltre 10 gg se la guarigione clinica
non è completa.                    ( CDC 2002 )
  I tre farmaci hanno equivalente efficacia clinica e sulla riduzione
  dello sheddig virale.  ( ACOG Practice Bulletin; November 2004 )
  La terapia antivirale topica risulta di minima efficacia e non è raccomandata
                  ( CDC 2002 ) ( Level A, ACOG 2004 )
  Utile trattamento anestetico locale ( lidocaina ), bagni tiepidi, trattatmento
  sistemico con FANS. ( ACOG 2004 ).
   Vaginoscopia


•  Storia di perdite ematiche di
  cui non si conosce l’etiologia
  ( comunque non correlabili a
  precocità sessuali )

•  Sospetta patologia tumorale
  ( sarcoma botrioide )

•  Infezioni persistenti o ricorrenti
  con sospetto di corpo estraneo

•  Sospetta patologia
  malformativa

•  Traumatismi estesi oltre
  l’aditus vaginale