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Abusive head trauma:
aspetti clinici e medico-legali
Massimo Niola*, Carlo Musella**, Loriana Paciello*, Paolo Siani***,
Mariano Paternoster*, Pierpaolo Di Lorenzo*
* Dipartimento di Scienze Biomediche Avanzate, Cattedra di Medicina Legale, Università degli Studi di Napoli “Federico II”
** Direttore della Struttura Complessa di Medicina Legale, AORN “Santobono-Pausilipon”, Napoli
*** Direttore della Struttura Complessa di Pediatria, AORN “Santobono-Pausilipon”, Napoli


La relativa non infrequente ricorrenza dell’Abusive Head Trauma (AHT), unitamente             le vittime ha meno di 1 anno, più frequen-
alle difficoltà diagnostiche, al pericolo di reiterazione della condotta violenta nonché alle       temente meno di 6 mesi di vita. Fattori di
importanti sequele neurologiche, rendono opportuno condurre approfonditi studi conoscitivi        rischio sono rappresentati da: sesso maschi-
finalizzati all’individuazione di criteri clinico-strumentali utili alla formulazione della        le, prematurità, ritardo mentale o handicap,
diagnosi della predetta sindrome di abuso.                                sindrome da astinenza neonatale, episodi di
Approssimativamente il 30-50% dei bambini scossi presenta, quali sequele del trauma            pianto irrefrenabile (Tabella 1).
encefalico, importanti deficit cognitivi e neurologici; il 7-30% muore per le conseguenze         Dati epidemiologici mostrano che tale qua-
associate all’AHT.                                            dro patologico si estrinseca prevalentemente
La diagnosi di AHT è di difficile formulazione poiché frequentemente non è presente lesività       in lattanti di età inferiore a 1 anno, con inizio
esterna e la sintomatologia a essa riferibile è aspecifica dovendo procedere a una diagnosi        di presentazione intorno alla 2-3a settimana
differenziale con altri quadri morbosi.                                  post-natale, picco di incidenza tra la 10a e la
Gli Autori si propongono di favorire una più capillare conoscenza dei segni clinici che          13a settimana e riduzione di manifestazioni
caratterizzano tale sindrome, nonché di predisporre linee guida comportamentali da adottare        dopo la 36a settimana: questo andamento è
per agevolare la diagnosi della stessa.                                  stato messo in correlazione con gli episodi di
                                                     shaking.
The not uncommon occurrence of Abusive Head Trauma (AHT) together with the difficulties in        Il pianto del neonato rappresenta l’elemento
diagnosis, the risk of recurrence of violent conduct as well as the important neurological sequelae    scatenante la condotta abusante, la cui attua-
make it appropriate to conduct extensive cognitive studies aimed at identifying the clinical and     zione è direttamente proporzionale alla dura-
instrumental criteria useful for the diagnosis of the aforementioned abuse syndrome.           ta e alla frequenza delle crisi di pianto, nonché
Approximately 30-50% of shaken children present, as sequelae of brain trauma, major neurological     al carattere di irrefrenabilità delle stesse: si è
and cognitive deficits; from 7 to 30% die from the consequences associated with AHT.           osservato che più frequentemente i bambini
The diagnosis of AHT is difficult to formulate because frequently there is no external injury and there  “scossi” piangono durante la giornata, per un
are no specific symptoms, so a differential diagnosis with other pathological aspects is necessary.    periodo compreso tra 1,5 e 3 ore [5].
The Authors seek to promote a more widespread knowledge of the clinical signs that characterize this   Fattori di rischio concernenti l’abusante, in-
syndrome, as well as to establish guidelines to facilitate diagnosis.                   vece, sono rappresentati da sesso maschile
                                                     – trattandosi più frequentemente del padre
                                                     biologico o adottivo –, età adolescenziale dei
Introduzione                     ne della diagnosi della predetta sindrome di    genitori, depressione, sensazione di inade-
La causa più comune di morte per maltrat-       abuso, focalizzando l’attenzione sulle possi-    guatezza, utilizzo di sostanze da abuso, bassa
tamento in età infantile nei Paesi industria-     bili ricadute di natura medico-legale che si    estrazione socio-culturale, pregressi episodi
lizzati è rappresentata dall’Abusive Head       delineano in caso di diagnosi o fondato so-     di violenza, disturbi mentali, comportamen-
Trauma (AHT), una forma di trauma en-         spetto di maltrattamento, o qualora si per-     to impulsivo (Tabella 2) [6].
cefalico che si verifica quando la testa del     venga a una diagnosi errata o misconosciuta     Secondo studi americani [7] circa un quarto
bambino è sottoposta a rapide accelerazioni,     dello stesso.                    dei bambini con AHT muore alcuni giorni
decelerazioni e forze rotazionali, anche in as-                              o settimane dopo la violenza. Nei 3/4 dei so-
senza di traumi esterni [1].             Dati epidemiologici e fattori di rischio      pravvissuti, il 75% riporta danni permanenti
Termini quali “battered child syndrome”,       Attualmente in Italia non esistono dati pub-    consistenti in paralisi cerebrale, disturbi della
“shaken baby” e “shaken baby syndrome”        blicati su incidenza e prevalenza di casi di    capacità visiva, difficoltà della deambulazio-
sono stati in passato utilizzati per descrivere    AHT, in considerazione della difficoltà di     ne, epilessia, danni neurologici.
abusi fisici con conseguenti lesioni alla testa    identificare con certezza il legame tra i sinto-  I problemi di salute mentale non sono me-
o al cervello [2], pur se va precisato che nella   mi e segni clinici registrati nei piccoli esami-  no importanti: possono manifestarsi stati de-
prima delle tre forme non necessariamente si     nati e le cause che li hanno determinati.
riscontrano lesioni cerebrali.            L’incidenza di lesioni al cervello da traumi
                                                      TABELLA 1  Fattori di rischio
Poiché questi termini definiscono un unico      non accidentali nei bambini al di sotto di 2
                                                      dell’abusato
evento, più recentemente è stato raccoman-      anni negli Stati Uniti è stimata essere pari a
dato di utilizzare il termine Abusive Head      1,7 casi/10.000, laddove analoghe lesioni da     > età < 1 anno
Trauma [3].                      evento accidentale mostrano una incidenza      > sesso maschile
L’articolo si propone di analizzare segni e      di 1,5/10.000; in tale popolazione l’80% dei     > prematurità
sintomi specifici o compatibili con l’AHT       decessi da trauma cranico è causalmente rife-    > ritardo mentale/handicap
per poter giungere alla individuazione di cri-    rito a un evento non accidentale [4].        > sindrome da astinenza neonatale
teri clinico-strumentali utili alla formulazio-    Caratteristicamente la maggior parte del-      > pianto irrefrenabile
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    TABELLA 2  Fattori di rischio           ma di breve durata possono produrre lesioni    massa cerebrale di forze di trazione originate
    dell’abusante                   encefaliche: 3-4 scuotimenti, per un periodo   da accelerazioni rotazionali e translazionali.
    > sesso maschile                 compreso tra 4 e 20 secondi, sono sufficien-   La maggior parte dei bambini vittime di
    > giovane età (<24 anni)             ti a determinare quadri lesivi gravi; lo scuo-  AHT con ematoma subdurale muore non
    > depressione/sensazione di inadeguatezza    timento può avvenire anche una sola volta e    in conseguenza dell’effetto massa da que-
    > utilizzo di sostanze da abuso         avere conseguenze fatali.             sto determinato ma per l’ipossia che si ac-
    > bassa estrazione socio-culturale        L’emorragia subdurale è la lesione intra-     compagna all’edema cerebrale massivo
    > pregressi episodi di violenza         cranica più frequentemente riscontrata nei    provocato dal danno assonale [20].
    > disturbi mentali                bambini vittima di scuotimento [12]; essa è    Ciò ha permesso di concludere che le forze
    > comportamento impulsivo            la conseguenza delle brusche accelerazioni/    di accelerazione e decelerazione potrebbe-
                             decelerazioni angolari impresse durante lo    ro danneggiare il nevrasse causando ap-
   pressivi, comportamenti violenti e aggressivi;   shaking che possono causare la trazione fino   nea, con conseguente insulto ischemico, e
   anche l’uso di droghe e alcol in successiva età  alla rottura delle sottili vene cerebrali supe-  provocando edema cerebrale diffuso.
   adolescenziale è una conseguenza comune      riori (le cosiddette vene a ponte) che si lace-  L’eziopatogenesi dell’edema cerebrale, al-
   [8].                        rano, con conseguente soffusione emorragica    la base del danno assonale, risulta ancora
   Nella patogenesi del disturbo neurologico     obiettivabile a livello dello spazio subdurale.  controversa.
   assume rilievo un meccanismo di autoper-      Le emorragie retiniche rappresentano uno     Secondo alcuni autori, l’edema cerebrale
   petuazione: il bambino piange e il genitore    dei più importanti elementi diagnostici      sarebbe la conseguenza dello strappamen-
   lo scuote, determinando uno stato subcom-     dell’AHT, presenti in una considerevo-      to delle fibre nervose della sostanza bian-
   motivo; per tale motivo il bambino smette     le percentuale di casi (50-100%); tuttavia    ca e del successivo rigonfiamento cellulare
   di piangere mentre il genitore nota l’effica-   esse possono essere presenti anche in se-     reattivo [21,22].
   cia dello scuotimento, che attuerà allorché il   guito ad aumento della pressione intracra-    Secondo altri autori, invece, alla base del-
   bambino piangerà nuovamente.            nica, discrasie ematiche, emoglobinopatie,    la sofferenza assonale vi sarebbe un’alte-
                             osteogenesi imperfetta di tipo I, II e III    razione della permeabilità vasale dovuta
   Meccanismi del danno                nonché traumi accidentali caratterizzati     all’instaurarsi di uno stato di ipossia pro-
   e lesioni anatomopatologiche            da adeguata efficienza lesiva.          tratto quale conseguenza del coinvolgi-
   Nell’AHT la dinamica lesiva consiste nel-     La principale ipotesi patogenetica delle     mento traumatico diretto dei centri del
   lo scuotimento del bambino, afferrato a li-    emorragie retiniche consiste nella ostruzione   respiro localizzati a livello del tronco en-
   vello del torace o anche degli arti superiori   venosa da compressione del nervo ottico in    cefalico [23-25].
   e/o inferiori, con conseguenti brusche acce-    conseguenza dell’aumento della pressione in-
   lerazioni/decelerazioni angolari dell’encefa-   tracranica o intravascolare [13].         Manifestazioni cliniche
   lo intorno a un fulcro costituito dal nevrasse   Altri Autori, invece, riconducono causal-     I segni e sintomi associati a questa sindrome
   cervicale, con successivi movimenti rotatori    mente le emorragie retiniche al reciproco     variano in funzione della gravità delle lesio-
   della massa encefalica e rimbalzi contro il ta-  scivolamento e distacco tra retina e corpo    ni cerebrali. Possono essere di lieve entità e
   volato cranico interno.              vitreo, con conseguente creazione di cavi-    non specifici o, al contrario, possedere ca-
   I meccanismi fisiopatogenetici implicati sono   tà cistiche e lacerazione dei vasi sanguigni   ratteristiche quali-quantitative tali da essere
   stati molto dibattuti, soprattutto per ciò che   retinici [14-17].                 facilmente riconducibili al trauma encefalico
   concerne la necessità che si verifichi o meno   Esse possono essere distribuite su tutta la    (Tabella 3).
   l’impatto del capo del bambino contro un og-    superficie retinica e interessare uno o più    I bambini vittime di questo tipo di violenza
   getto o una superficie.              strati della retina; vengono classificate in   presentano dispnea, vomito, febbre, irritabi-
   Mentre inizialmente la diagnosi di AHT era     intraretiniche, subretiniche e preretiniche,   lità, letargia, scarso appetito, alterazione del
   strutturata sulla verifica dell’avvenuto impat-  queste ultime le più tipiche e, caratteristi-   livello di coscienza, convulsioni.
   to della scatola cranica contro un corpo soli-   camente, all’esame del fondo oculare pre-     Possono essere presenti anemia, tumefazioni
   do, attualmente è riconosciuto che le lesioni   sentano un aspetto a fiamma.           craniche, contusioni, ipotermia, fratture del-
   proprie di detta sindrome possono verificarsi   Possono interessare l’intera retina o una o    le coste e delle ossa lunghe.
   anche in assenza di traumi cranici esterni per   più specifiche aree, quale quella immedia-    Le fratture costali, più spesso a sede para-
   la improvvisa decelerazione angolare subita    tamente circostante il nervo ottico (zona     vertebrale e multiple, sono per lo più con-
   dall’encefalo e dai vasi cerebrali [9].      peripapillare), la macula e l’area peripapil-   seguenza delle manovre di scuotimento,
   Alcune caratteristiche anatomiche peculiari    lare (polo posteriore), la periferia.       interessando uno o entrambi gli emitoraci;
   del neonato e del lattante favoriscono la pro-   Da diversi studi effettuati è emerso che le    quando presenti, associate ad altre lesività,
   duzione delle lesioni cerebrali: il notevole vo-  emorragie retiniche bilaterali sono indica-    consentono spesso di formulare diagnosi di
   lume e il peso del capo in rapporto al resto    tive dei traumi cranici da abuso piuttosto    AHT.
   della massa corporea (la testa rappresenta cir-  che di quelli accidentali: sono presenti nel
   ca il 15% del peso corporeo), l’elasticità delle  40% dei casi di maltrattamento, contro il
                                                      TABELLA 3  Principali segni clinici
   strutture scheletriche, l’ipotonia della musco-  3% dei traumi accidentali [7-9].
                                                      nell’AHT
   latura paravertebrale a sostegno del capo, l’e-  Nei casi, invece, di trauma accidentale so-
   levato contenuto acquoso del sistema nervoso    no state descritte emorragie retiniche mo-     > dispnea
   centrale ancora immaturo, la fragilità e im-    nolaterali, limitate al polo posteriore della   > vomito
   maturità della massa encefalica per deficit di   retina, in posizione intra e pre-retinica, as-   > febbre
   mielinizzazione assonale e l’elevato numero    sociate a ematomi del cuoio capelluto, più     > irritabilità
   degli spazi subaracnoidei paragonato all’an-    rare invece nei casi di abuso.           > letargia
   cora modesto volume cerebrale [10,11].       Ultimo tra i quadri patologici distintivi     > scarsa suzione/scarso appetito
   Studi di biomeccanica hanno evidenziato che    dell’AHT è il danno assonale diffuso, an-     > alterazioni del livello di coscienza
   anche sollecitazioni sufficientemente violente   ch’esso casualmente correlato all’azione sulla
                                                      > convulsioni
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Fratture a carico delle ossa lunghe, specie le    iperacute e acute (rispettivamente entro 6 e 72   (attività medica effettuata sul cadavere o parti
metafisarie, possono essere presenti e diri-     ore dal trauma). La TC consente, altresì, lo stu-  dello stesso o concretizzatasi nell’esecuzione
menti ai fini diagnostici.              dio contemporaneo dei tessuti molli pericrani-    di tecniche qualificate come un accertamen-
Il quadro clinico è correlato con il tipo di     ci, del tavolato cranico nonché la valutazione    to strumentale e/o di laboratorio) o assisten-
lesione prodotta dal trauma, potendo oscil-     del rachide cervicale, non rara sede di fratture e  za (attività diagnostico-terapeutica esplicata
lare da una semplice contusione cerebrale a     dislocazioni vertebrali nei casi di AHT.       su persona vivente) a quei casi che possono
un danno assonale diffuso, in cui si osserverà    I limiti principali della metodica sono rap-     presentare i caratteri di un delitto procedi-
una più repentina perdita di coscienza.       presentati dalla difficoltà a identificare picco-  bile d’ufficio (tra cui sono compresi i delitti
                           le raccolte ematiche subdurali acute, specie se   sessuali commessi nei confronti di minori, i
Diagnosi                       localizzate in prossimità di strutture ossee, e   maltrattamenti in famiglia o verso i fanciul-
La diagnosi di AHT è di difficile formula-      in particolare se localizzate in fossa cranica    li, nonché l’abuso di mezzi di correzione e di
zione poiché frequentemente non è presente      posteriore e media; piccoli ematomi subdu-      disciplina) è tenuto alla redazione del referto,
lesività esterna e la sintomatologia a essa rife-  rali subacuti o cronici con valori densitome-    che rappresenta un giudizio tecnico di natura
ribile è aspecifica. Peraltro, laddove presen-    trici simili all’encefalo o al liquor; lesioni non  diagnostica e prognostica circa la natura del-
te, la caratteristica triade clinica costituita da  emorragiche (per esempio, danno assonale       le lesioni, le cause, i mezzi e le conseguenze
encefalopatia, emorragie retiniche ed emor-     diffuso e contusione cerebrale); lesioni vasco-   che possono derivare in ordine al termine di
ragie subdurali permette una formulazione      lari (per esempio, dissezioni) [29].         guarigione, al pericolo per la vita o ai postu-
diagnostica in termini di elevata probabilità.    La RM, invece, ha la possibilità di superare     mi residui [33].
L’aspecificità del quadro clinico, tuttavia,     i limiti della TAC, specie quando le lesioni     Soggiacciono, invece, all’obbligo della de-
rende necessario procedere a una diagno-       sono localizzate nelle strutture centrali come    nuncia di reato (già rapporto) i pubblici uf-
si differenziale con altri quadri morbosi,      il corpo calloso, dove il potere risolutivo del-   ficiali e gli incaricati di un pubblico servizio
quali sepsi, meningoencefalite, cardio-       la TC è alquanto modesto se non addirittura     (ovvero i sanitari che esplicano la loro attivi-
patie congenite, idrocefalo, ipertensio-       nullo, consentendo una migliore valutazione     tà alle dipendenze di una struttura sanitaria
ne endocranica, sindromi virali, malattie      degli ematomi sottodurali, fornendo infor-      pubblica) che hanno avuto notizia, nell’eser-
metaboliche, deficit di vitamina K, deficit     mazioni sulle diverse epoche di sanguina-      cizio o a causa delle loro funzioni o servizio,
della coagulazione, leucemia, policitemia,      mento, sullo stato del canale midollare e del    di un reato procedibile d’ufficio (in cui sono
osteogenesi imperfetta I/II/III tipo, trau-     midollo [28].                    annoverati i delitti contro la famiglia, sessuali
mi accidentali, endocardite batterica suba-     Importante è anche l’esame del fondo oculare     e contro l’incolumità individuale).
cuta, trombocitopenia (Tabella 4).          in considerazione della elevata percentuale di    Tale informativa alla Autorità Giudiziaria
Sebbene nella stragrande maggioranza dei       casi di AHT (50-100%) in cui si riscontra la     rappresenta la trasmissione alla stessa di no-
casi siano assenti segni di lesività esterna, a   presenza di emorragie retiniche.           tizie riguardanti (se conosciuta) l’identità del
una attenta osservazione non è raro osservare                               reo, della vittima e dei testimoni (oltreché del
aree ecchimotiche conseguenti alle manovre      Aspetti medico-legali                redattore del certificato), nonché gli elementi
di afferramento.                   Qualora giunga all’osservazione di un opera-     di prova raccolti.
Gli accertamenti radiografici assumono un      tore sanitario un minore che mostra sintomi e    È opportuno segnalare che la normativa ita-
ruolo fondamentale nella diagnosi di abuso      segni espressivi di un AHT e tale sospetto dia-   liana prevede l’esimente del referto qualo-
fisico, consentendo non solo il rilievo di lesio-  gnostico trova conferma (o, comunque, è for-     ra tale certificazione esporrebbe la persona
ni scheletriche e viscerali che possono sfug-    temente avvalorato) attraverso l’effettuazione    assistita a un procedimento penale (art. 365
gire a un pur attento esame clinico, ma anche    di ulteriori indagini conoscitive (approfondito   c.p.3); peraltro, si può ravvisare la non puni-
la possibilità di operare una diagnosi diffe-    e mirato colloquio anamnestico con i genitori,    bilità del sanitario che non redige il referto se
renziale tra lesioni traumatiche accidentali e    separatamente tra loro, e, se consentito dallo    vi è stato costretto dalla necessità di salvare sé
quelle secondarie a maltrattamento, rivesten-    sviluppo cognitivo, con il minore; specifici esa-  stesso o un prossimo congiunto da un grave
do, nel contempo, un notevole interesse do-     mi strumentali), sorge l’obbligo per il profes-   e inevitabile nocumento nella libertà e nell’o-
cumentale che può risultare di estrema utilità    sionista di segnalare alla Autorità Giudiziaria   nore (art. 384 c.p.4).
nel prosieguo delle indagini giudiziarie.      competente la commissione di un reato.        L’omissione, l’incompletezza o la tardiva
Nei bambini di età inferiore ai 2 anni con      Tale obbligo oltreché giuridico (art. 365 c.p.1   presentazione dolosa del referto/denuncia
quadro clinico indicativo di abuso fisico e in    e art. 331 c.p.p.2) è anche un dovere deontolo-   di reato costituisce un reato contro l’ammi-
quelli di età inferiore a 1 anno che mostrano    gico. Tant’è che il Codice di Deontologia sia    nistrazione della giustizia ed è punibile con
segni da trascuratezza o deprivazione è co-     medica (art. 32) [30] che della professione in-   una sanzione amministrativa oltreché la pena
munque indicata una indagine radiografica      fermieristica (art. 33) [31] sottolineano il ruo-
dello scheletro in toto [26,27].           lo di tutela svolto dall’operatore sanitario nei
                                                      TABELLA 4  Diagnosi differenziale
Se le fontanelle non sono ancora salda-       confronti di vittime di abuso o violenza, tan-
te, alcune lesioni encefaliche possono esse-     to più se minori, e la perentorietà di segnalare   > sepsi
re identificate attraverso un accurato studio    alla Autorità competente le condizioni di di-     > meningoencefalite
ecografico, che tuttavia può risultare negati-    scriminazione, maltrattamento psico-fisico,      > cardiopatie congenite
vo in presenza di emorragia subaracnoidea,      violenza o abuso sessuale, privazioni.        > idrocefalo/ipertensione endocranica
piccoli ematomi subdurali o ischemie diffuse.    La tipologia di certificazione che il professio-   > sindromi virali
Di notevole importanza è risultato l’apporto     nista è tenuto a redigere è correlata alla sua    > malattie metaboliche
della TC e RM nei traumi cranio-encefalici      qualifica giuridica, alla condotta tenuta e al    > deficit di vitamina K
e nell’esame dei tessuti molli, frequentemente    tipo di reato commesso [32].             > coagulopatie
soggetti ad alterazioni non evidenti.        Laddove il professionista sanitario ricopra il    > leucemia
La TC è la primaria modalità con la quale va-    ruolo di esercente un servizio di pubblica ne-    > policitemia
lutare un danno cerebrale traumatico [28]; è     cessità (ovvero operi nella veste di libero pro-   > osteogenesi imperfetta I/II/III tipo
preferibile nello studio di lesioni emorragiche   fessionista) e abbia prestato la propria opera    > traumi accidentali
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   accessoria della interdizione dalla professione
   per la durata non inferiore a un mese.
   Non va, poi, sottaciuto che la mancata dia-
   gnosi di AHT (e di maltrattamento in ge-
   nerale) oltre a esporre l’abusato, più spesso
   minore, al concreto rischio di una inciden-
   za negativa sul suo stato di salute e sulla
   sua sopravvivenza in ragione del perpe-
   tuarsi degli atti violenti, può comportare
   anche addebiti di responsabilità professio-
   nale assistenziale (sollevabile, ad esempio,
   da un prossimo congiunto del maltrattato)
   per errata condotta diagnostica.
   D’altra parte bisogna sempre tener presen-
   te che una diagnosi infondata di abuso su un
   minore può avere gravi conseguenze sullo svi-
   luppo psichico del soggetto in fase di cresci-
   ta (venendo lo stesso sottratto, per motivi di
   opportunità e durante tutto il periodo accer-
   tativo, dal nucleo familiare), nonché sul rap-
   porto genitoriale e coniugale (per la possibile
   insorgenza di sospetti a carico di uno dei due   Figura 1. Flow-chart dell’erogazione della prestazione sanitaria in Pronto Soccorso.
   genitori per comportamenti poco ortodossi),
   oltreché rappresentare motivo di doglianza da   gestione multidisciplinare con superamento      tribuire a discernere sulla origine dolosa
   parte dei presunti abusanti, con non ipotetica   della attuale parcellizzazione e frammenta-     o accidentale delle lesioni obiettivate at-
   promozione di un giudizio per colpa medica.    zione del sapere medico (neurologi, neurochi-    traverso l’applicazione di un rigoroso ra-
                             rurghi, neuroradiologi, anestesisti, oculisti,    gionamento accertativo di tipo deduttivo,
   Discussione                    medici legali ecc.), in ciò sicuramente favo-    strutturato principalmente sulla valuta-
   Il Pronto Soccorso è l’osservatorio privilegia-  riti dalla condivisione di un linguaggio uni-    zione di tre parametri fondamentali, quali
   to di abusi e maltrattamenti in considerazio-   co e dal “comune contenitore” rappresentato     età del bambino, dinamica lesiva riferita e
   ne dell’elevato numero di accessi per trauma,   dall’Ospedale, con la possibilità di ri-orien-    lesioni registrate [34].
   per cui gli operatori sanitari addetti a presta-  tare il complesso rapporto tra discipline me-    Se alla luce delle ulteriori indagini eseguite
   re le prime cure ai bambini che vengono al-    diche e giuridiche, conciliando in tal modo     permane ancora il sospetto di maltrattamen-
   la loro osservazione per un evento traumatico   esigenze cliniche e quelle di giustizia.       to bisogna allertare i Servizi Sociali Azien-
   sono chiamati a differenziare la natura acci-   Un rilevamento precoce del sospetto abuso      dali prima e, poi, quelli territorialmente
   dentale o dolosa delle lesioni apprezzate, an-   permette di attivare il percorso di approfon-    competenti.
   che in ragione dei differenti scenari di tipo   dimento del caso coinvolgendo altri operato-     Se il sospetto è fondato, l’operatore (non solo
   medico-legale che vengono a delinearsi.      ri con specifiche competenze nella diagnosi     il medico legale), di concerto con i servizi so-
   Come in tutte le forme di maltrattamen-      e nel trattamento, così da attivare un efficace   ciali, informerà l’Autorità Giudiziaria com-
   to, e per l’AHT in particolare, è richiesto    intervento multidisciplinare integrato.       petente del sospetto caso di abuso, secondo
   uno sforzo per ridurre il numero di casi di    È essenziale che, in presenza di sintoma-      quanto previsto dagli obblighi di legge e dalle
   diagnosi misconosciuta attraverso  la for-     tologia caratterizzata da apnea, convulsio-     necessità di protezione del minore.
   mazione di personale sanitario esperto e      ni, vomito e compromissione dello stato       Tale segnalazione è un momento fonda-
   l’individuazione di procedure operative      di coscienza, a una accurata anamnesi e al      mentale del percorso diagnostico, terapeu-
   standardizzate, finalizzate a ridurre al mi-    dettagliato esame fisico facciano seguito ap-    tico, prognostico, rappresentando un atto di
   nimo la gestione personalistica e casuale     profondimenti strumentali adeguati, quali      responsabilità individuale del sanitario, che
   del fenomeno. In tale ottica è auspicabi-     TC o RMN cerebrale.                 non va inteso come la formulazione di un
   le l’adozione di una rigorosa metodologia     Nei primi mesi di vita può essere eseguito      giudizio. Essa dovrà essere effettuata non so-
   accertativa delle lesioni traumatiche subite    anche un esame ecografico cerebrale, che va     lo sulla base di un reato accertato ma anche
   dal minore per poi procedere alla minu-      tuttavia sostituito o integrato con uno studio    in presenza di un sospetto di abuso sufficien-
   ziosa ricerca delle loro cause, procedendo     TC cerebrale.                    temente fondato.
   secondo la consolidata criteriologia medi-     Successivamente, nel caso di sospetto AHT,
   co-legale di valutazione del nesso causale.    è necessario effettuare ulteriori indagini,     Conclusioni
   Con tale intento viene proposta una flow-     quali una consulenza oculistica con esame      La diagnosi di AHT risulta di agevole for-
   chart da adottare in caso di sospetto AHT     del fondo oculare, un esame radiografico       mulazione quando il quadro sintomatologico
   in un minore che giunge alla osservazione     scheletrico completo, uno screening ema-       si presenta nella sua forma classica compren-
   degli operatori sanitari di Pronto Soccorso    tologico, per poter effettuare una diagnosi     dente encefalopatia, emorragie subdurali ed
   (Figura 1).                    differenziale con patologie che potrebbero si-    emorragie retiniche.
   Punto di forza di tale proposta operativa ri-   mulare il quadro clinico del maltrattamento     Tale diagnosi è difficoltosa quando la presen-
   siede non tanto e non solo negli aspetti squi-   con lesioni encefaliche.               tazione clinica è aspecifica.
   sitamente clinici, aiutando il sanitario nelle   È altresì opportuno coinvolgere il Servizio di    L’assistenza clinica erogata a questi piccoli
   decisioni da adottare in caso di sospetto mal-   Medicina Legale della struttura ospedaliera.     pazienti non sarà diversa rispetto a quella
   trattamento da AHT, ma soprattutto nella      Il medico legale, trovandosi in presenza       fornita a un minore con trauma cranico o
   evidenza che essa prospetta un modello di     di una precisa ipotesi di reato, potrà con-     politrauma da cause accidentali; differen-
Quaderni acp  www.quaderniacp.it  3 [2016]                                                        il punto su       123




te sarà, invece, l’attenzione richiesta per          denuncia per iscritto (361, 362 c.p.), anche quando    13.  Lambert S, Johnson T, Hoyt C. Op-
l’identificazione di segni e sintomi ricon-          non sia individuata la persona alla quale il reato è    tic nerve sheath hemorrhages associated with
ducibili all’abuso, nonché la gestione delle         attribuito. 2. La denuncia è presentata o trasmessa    the shaken baby syndrome. Arch Ophthalmol
                               senza ritardo al pubblico ministero (51) o a un ufficia-  1986;104:1509-12.
risorse da attivare.
                               le di polizia giudiziaria (57). 3. Quando più persone   14.  Ommaya AK, Goldsmith W, Thibau-
La valutazione clinica dei bambini con so-                                        lt L. Biomechanics and neuropathology of adult
spetto AHT richiede un approccio pediatri-          sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto,
                                                             and paediatric head injury. Br J of Neurosurg
co multidisciplinare, con standardizzazione          esse possono anche redigere e sottoscrivere (110) un
                                                             2002;16:220-42.
                               unico atto. 4. Se, nel corso di un procedimento civile   15.  Gaynon MW, Koh K, Marmor MF, et al.
degli interventi diagnostici e attivazione di
                               o amministrativo, emerge un fatto nel quale si può     Retinal folds in the shaken baby syndrome. Am
un team composto da neurologo, neurochi-
                               configurare un reato perseguibile di ufficio, l’autorità  J Ophthalmol 1998;106:423-5.
rurgo, oftalmologo, ortopedico, radiologo,          che procede redige e trasmette senza ritardo la de-    16.  Brown SM, Shami M. Optic disc neova-
medico legale al fine di procedere a una me-         nuncia al pubblico ministero”.               scularization following severe retinoschisis due
ticolosa diagnosi differenziale tra trauma ac-        3
                                  Art. 365 c.p.: “Chiunque, avendo nell’esercizio     to shaken baby syndrome. Arch Ophthalmol
cidentale e trauma da abuso.                 di una professione sanitaria prestato la propria      1999;117:838-9.
È di rilievo, altresì, il ruolo svolto dall’infer-      assistenza od opera in casi che possono presen-      17.  Emerson MV, Jakobs E, Green WR. Ocular
miere di primary nursing, dallo psicologo e          tare i caratteri di un delitto per il quale si debba    autopsy and histopathologic features of child abu-
dall’assistente sociale.                   procedere d’ufficio, omette o ritarda di riferirne     se. Ophthalmology 2007;114:1384-94.
                                                             18.  Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, et al.
Appare fondamentale che tutti i sanitari (me-         all’Autorità indicata nell’art. 361, è punito con la
                                                             Battered child syndrome. JAMA 1962;181:17-24.
dici e non) potenzialmente coinvolti nella          multa fino a euro 516. Questa disposizione non si     19.  Bechtel K. Characteristics that distingui-
gestione di casi di AHT siano informati e for-        applica quando il referto esporrebbe la persona      sh accidental from abusive injury in hospitali-
mati sulla relativa non infrequente ricorrenza        assistita a procedimento penale”.             zed young children with head trauma Pediatrics
di tale forma di maltrattamento, nonché sulla
                               4
                                  Art. 384 c.p.: “Nei casi previsti dagli articoli    2004;114:165-8.
condotta comportamentale da adottare lad-           361, 362, 363, 364, 365, 366, 369, 371-bis, 371-      20.  Pounder D. Shaken adult syndrome. Am J
                               ter, 372, 373, 374 e 378, non è punibile chi ha      Forensic Med Pathol 1997;18:321–324.
dove si ravvisi il fondato sospetto della ricor-
                               commesso il fatto per esservi stato costretto dal-     21.  Margulies SS, Thibault LE. An analytical
renza della suddetta sindrome. Quanto sopra                                       model of traumatic diffuse brain injury. J Biomech
                               la necessità di salvare sé medesimo o un prossi-
in considerazione dell’evidenza scientifica che                                     Eng 1989;111:241-9.
                               mo congiunto da un grave e inevitabile nocumen-
il quadro di presentazione dell’AHT ha ca-          to nella libertà o nell’onore […]”.            22.  Lai Y, Kochanek PM, Adelson PD, et al. In-
ratteristiche cliniche sovrapponibili a quel-                                      duction of the stress response after inflicted and
le proprie delle patologie con cui deve essere                                      non-inflicted traumatic brain injury in infants and
formulata la diagnosi differenziale.                                           children. J Neurotrauma 2004;21:229-37.
                               1.  Berardi C. Il maltrattamento fisico: quali co-     23.  Adelson P, Clyde B, Kochanek PM, et al.
Il mancato riconoscimento di casi di AHT           noscenze per il pediatra. Quaderni acp 2014;21:      Cerebrovascular response in infants and young
pone importanti problemi medico-lega-             198-204.                          children following severe traumatic brain injury.
li ed etico-deontologici, poiché da un la-          2.  Chiesa A, Duhaime AC. Abusive head trau-        Pediatr Neurosurg 1997;26:200-7.
to espone il piccolo a consistenti rischi per         ma. Pediatr Clin North Am 2009;56:317-31.         24.  Fijalkowski RJ, Stemper BD, Pintar FA, et
                               3.  Christian CW, Block R. Committee on Child       al. New rat model for diffuse brain injury using
la salute e la sopravvivenza, in conside-
                               Abuse and Neglect. American Academy of Pedia-       coronal plane angular acceleration. J Neurotrau-
razione dell’evidenza che frequentemen-            trics Abusive Head Trauma in Infants and Chil-       ma 2007;24:1387-98.
te l’abuso sul minore tende a perpetuarsi           dren. Pediatrics 2009;123:1409-11.             25.  Jellinger K, Seitelberger F. Protracted
nel tempo con atti di violenza sempre più           4.  Gerber P, Coffman K. Nonaccidental he-         post-traumatic encephalopathy. Pathology, pa-
gravi, dall’altro pone l’operatore sanitario         ad trauma in infants. Childs Nerv Syst 2007;23:      thogenesis and clinical implications. J Neurol Sci
nella scomoda posizione di dover rispon-           499-507.                          1970;10:51-94.
dere del reato di omessa informazione alla          5.  Barr RG, Trent RB, Cross J. Age-rela-         26.  Jain N. The role of diagnostic imaging in the
                               ted incidence curve of hospitalized shaken         evaluation of child abuse. BCMJ 2015:57;8:336-
competente Autorità Giudiziaria.
                               baby syndrome cases: convergent evidence for        40.
Peraltro la mancata o erronea diagnosi di           crying as a trigger to shaking. Child Abuse        27.  American Academy of Pediatrics. Section
AHT può comportare possibili addebiti di           Negl 2006;30:7-16.                     on Radiology. Diagnostic imaging of child abuse.
responsabilità professionale medica.             6.  Sinal SH, Petree AR, Herman-Giddens M, et       Pediatrics 2009;123:1430-5.
                               al. Is race or ethnicity a predictive factor in Sha-    28.  Paul AR, Adamo MA. Non-accidental trau-
Conflitto d’interessi                     ken Baby Syndrome?. Child Abuse Negl 2000;         ma in pediatric patients: a review of epidemiology,
L’Autore dichiara di non avere alcun con-           24:1241.                          pathophysiology, diagnosis and treatment. Transl
                               7.  Duhaime AC, Christian CW, Rorke LB, et al.       Pediatr 2014;3:195-207.
flitto d’interessi.
                               Nonaccidental head injury in infants–the Shaken      29.  Coluccia A, Lorenzi L, Strambi M. Infanzia
                               Baby Syndrome. N Engl J Med 1998;338:1822-9.        mal-trattata. Milano: F. Angeli, 2002.
                               8.  American Academy of Pediatrics. Committee       30.  Federazione Nazionale degli Ordini dei me-
1
  Art. 365 c.p.: “Chiunque, avendo nell’esercizio di     on Child abuse and neglect. Shaken Baby Syn-        dici chirurghi e degli odontoiatri. Codice di De-
una professione sanitaria prestato la propria assi-      drome: rotational cranial injuries-technical-re-      ontologia Medica, 2014.
stenza od opera in casi che possono presentare i       port. Pediatrics 2001;108:206-10.             31.  Federazione Nazionale Infermieri profes-
caratteri di un delitto pel quale si debba procedere     9.  Panzirah-Mabaka K. Paediatric Forensic Me-       sionali, assistenti sanitari e vigilatrici di infanzia.
d’ufficio, omette o ritarda di riferirne all’autorità in-   dicine – A Review: Controversies Regarding The       Codice deontologico dell’infermiere, 2009.
dicata nell’art. 361 è punito con la multa fino a euro    Shaken Baby Syndrome. Internet J Forensic Sci       32.  Norelli GA, Buccelli C, Fineschi V. Medi-
                               2009;3:2.                         cina legale e delle assicurazioni. Padova: Piccin
516. Questa disposizione non si applica quando il re-
                               10.  Fulton DR. Shaken Baby Syndrome. Critical       Nuova Libraria, 2013.
ferto esporrebbe la persona assistita a procedimen-
                               Care Nurs Q 2000;23:43-50.                 33.  Puccini C. Istituzioni di medicina legale.
to penale”.                          11.  Smith J. Shaken Baby Syndrome. Orthop         Milano: Casa Editrice Ambrosiana, 2003.
2
  Art. 331 c.p.p.: “1. Salvo quanto stabilito dall’art.   Nurs 2003;22:196-203.                   34.  Zaglia E, Dall’Agnola A, Marigo M, et al.
347, i pubblici ufficiali (357 c.p.) e gli incaricati di un  12.  Morad Y, Avni I, Benton S, et al. Nor-        Correlazione tra Dipartimento d’urgenza pedia-
pubblico servizio (358 c.p.) che, nell’esercizio o a cau-   mal computerized tomography of brain in chil-       trico e la Medicina Legale in tema di abuso sui
sa delle loro funzioni o del loro servizio, hanno noti-    dren with Shaken Baby Syndrome. J AAPOS          minori: utilità di linee guida. La Pediatria Medica
zia di un reato perseguibile di ufficio, devono farne     2004;8:445-50.                       e Chirurgica 2007;29:9-18.