All’Azienda USL di Bologna,
Via Castiglione, 29 - 40124 Bologna

protocollo@pec.ausl.bologna.it

oppure

Struttura ________________________

E-mail ___________________________

La/il sottoscritta/o* __________________________________________________________________________ nata/o a*______________________________ (___) il _____/_____/_______ residente in* ________________ ___________________(___) CAP _______ Via ____________________________________________ n. ______ E-mail/PEC _______________________________________ Tel./Cell.___________________________________

in qualità di1 I campi contrassegnati con l’asterisco sono obbligatori. Indicare la qualifica se si agisce per conto di persona giuridica o di altra persona fisica. ________________________________________________________________________________

CHIEDE

L’accesso ai seguenti documenti/dati2 La corretta e precisa identificazione del dato/documento richiesto è condizione necessaria per la presentazione della corrente istanza. Non sono pertanto ammesse richieste di accesso civico fondate su indicazioni generiche. : _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

detenuto dall’Azienda USL di Bologna, ulteriori rispetto a quelli oggetto di pubblicazione obbligatoria sul sito web istituzionale www.ausl.bologna.it.

CHIEDE INOLTRE

Di ricevere i documenti/dati sopra richiesti tramite3 Contrassegnare l’opzione scelta ed indicare il recapito. :

PEC: __________________________________________________________________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________

Raccomandata con avviso di ricevimento al seguente indirizzo4 Da compilare solo se diverso da quello di residenza. : via _______________________________ n. _______ CAP __________ Comune _____________________________________ (_____)

Consegna al sottoscritto richiedente:

□ In formato digitale, su supporto informatico; oppure □ In formato cartaceo.

DICHIARA

di essere informata/o sulle tariffe applicabili per eventuali spese effettivamente sostenute dall’Azienda USL per la riproduzione dei documenti amministrativi, per eventuali supporti materiali richiesti (CD) e per eventuali spese di spedizione non elettroniche o telematiche;

di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.;

di aver preso visione delle Informazioni sul Trattamento dei dati personali di seguito riportate.

Luogo, data ____________________________________

_________________________________________

Firma (leggibile) del richiedente

(Allegare copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità. Il documento non va trasmesso se la richiesta è sottoscritta con firma digitale o con altro tipo di firma elettronica qualificata o con firma elettronica avanzata e se inoltrata dal domicilio digitale (PEC-ID). Il documento va trasmesso se la richiesta è inoltrata con PEC.)

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI FORNITI CON LA RICHIESTA,
AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679

Titolare del trattamento

Il Titolare del trattamento è l’Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 – 40124 – Bologna – telefono 051-6584910, PEC protocollo@pec.ausl.bologna.it

Responsabile della Protezione Dati

Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: Azienda USL di Bologna – c/o IRCCS Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna e-mail dpo@aosp.bo.it PEC dpo@pec.aosp.bo.it

Finalità del trattamento

I dati personali verranno trattati dall’Azienda USL di Bologna nello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali per adempiere agli obblighi derivanti dalla disciplina in materia di accesso, in particolare al fine di fornire riscontro all’istanza di accesso, nonché, ricorrendone i presupposti, per tutelare in sede giudiziaria i propri diritti. Conseguite le finalità per le quali sono trattati, i dati personali possono essere conservati per periodi più lunghi in base alla disciplina vigente in materia archivistica come per altro definito dalla Delibera Aziendale n. 91 del 7/3/2019 di approvazione del nuovo massimario di conservazione e scarto.

Natura del conferimento

Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.

Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili del trattamento o Autorizzati del trattamento

Potranno venire a conoscenza dei dati personali dipendenti, collaboratori dell’Azienda USL e soggetti, anche esterni, che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili del trattamento o Autorizzati del trattamento.

I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati solo se ricorrono casi e/o condizioni previsti e disciplinati dalla normativa vigente.

Modalità del trattamento

In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio.

Diritti dell’interessato

All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 12 - 22 del Regolamento (UE) 2016/679 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, o di opporsi al loro trattamento. L’interessato potrà esercitare tali diritti secondo le modalità e le forme previste dalla procedura aziendale per la gestione dei diritti in materia di protezione dei dati personali dell’interessato disponibile sul sito internet aziendale, sezione Privacy policy.