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Richiesta per epidurale

Richiesta di prenotazione visita ed esami per la valutazione clinica necessaria per ottenere l'analgesia epidurale al parto - (Versione beta) - I campi contrassegnati con il quadratino rosso sono obbligatori - Il modulo va compilato esclusivamente dalle donne che hanno partecipato all'incontro informativo al parto.

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inserire la data di nascita
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Indicare il comune di residenza
(Obbligatorio)
Indicare il numero di telefono a cui si desidera essere chiamate per fissare la visita
Indicare un indirizzo mail ordinario
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Incontro su analgesia epidurale al parto frequentato
Indicare sede e data della propria partecipazione
(Obbligatorio)



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