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Crediti ECM per specialisti

Modulo elettronico per l'autocertificazione dei crediti ECM dovuti per l'attività di specialistica ambulatoriale all'Azienda USL di Bologna

(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Specificare Comune e Provincia
(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)


(Obbligatorio)
Inserire codifica Ordine dei medici, vedi tabella 1
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA

di aver svolto la sottoinidcata attività di tutoraggio individuale (non attività di tutoraggio accreditata da Provider ECM) riservata ai professionisti sanitari che svolgono attività di tutoraggio all'interno di tirocini formativi o nell'ambito di specifici Piani FOrmativi Aziendali (solo se le attività sono inquadrate nel programma formativo del professionista interessato)

(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Inserire codifica Ordine dei Medici , vedi tabella 2
eventuali altri periodi di tutoraggio
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Vedi tabella 2
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Vedi tabella 2
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Vedi tabella 2

Il  sottoscritto  dichiara, inoltre,  di  non  essere assegnatario  di  uno  specifico  incarico  istituzionale  di insegnamento anche a titolo gratuito.

(Obbligatorio)

Tabella 1

Tabella 2

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