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Richiesta di vaccinazioni obbligatorie

Modulo per la richiesta formale di vaccinazioni obbligatorie per il minore che non ha completato il programma vaccinale previsto dalla legge.


(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Indicare il Comune)
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
Compilare questo campo per ricevere via mail copia dell'avvenuta richiesta (SCELTA CONSIGLIATA)
Compilare questo campo per ricevere telefonicamente eventuali comunicazioni (SCELTA CONSIGLIATA)
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)



Del minore
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Indicare il Comune)
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)

(Obbligatorio)

(Obbligatorio)

Le dichiarazioni, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. sulla documentazione amministrativa).
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