Strumenti personali
Tu sei qui: Portale Form Anagrafe Modulo per richiedere attestazione di revoca del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta
Azioni sul documento

Modulo per richiedere attestazione di revoca del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta

Questo modulo può essere utililizzato per se stessi, per i propri figli minori o per persone sotto la propria tutela o amministrazione di sostegno.

(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
La revoca può essere richiesta se si è assistiti da un Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta dell'Azienda USL di Bologna. In questo caso indicare città e provincia.
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)



Da compilare solo se si sta chiedendo la revoca per una persona diversa dall'interessato
/ /
La revoca può essere richiesta se si è assistiti da un Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta dell'Azienda USL di Bologna. In questo caso indicare città e provincia.
(indicare via e numero civico)
Indicare la data a decorrere dalla quale si chiede la revoca del medico. Se non specificata, la data di revoca del medico sarà quella della richiesta stessa.
/ /
Specificare qualunque ulteriore informazione ritenuta necessaria
caratteri ancora disponibili
(Obbligatorio)

Azioni sul documento
« febbraio 2017 »
febbraio
lumamegivesado
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728