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Modulo per richiedere attestazione di revoca del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta in Azienda USL di Bologna

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

  • dai cittadini, con iscrizione in corso di validità al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Bologna;
  • per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela.

 

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

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La revoca può essere richiesta se si è assistiti da un Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta dell'Azienda USL di Bologna. In questo caso indicare città e provincia.
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(indicare via e numero civico)
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Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)



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Da compilare solo se si sta chiedendo la revoca per una persona diversa dall'interessato
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La revoca può essere richiesta se si è assistiti da un Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta dell'Azienda USL di Bologna. In questo caso indicare città e provincia.
(indicare via e numero civico)
Indicare la data a decorrere dalla quale si chiede la revoca del medico. Se non specificata, la data di revoca del medico sarà quella della richiesta stessa.
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Specificare qualunque ulteriore informazione ritenuta necessaria
caratteri ancora disponibili
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