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Modulo contestazione accertamento autodichiarazioni ticket

AUSL DI BOLOGNA alla c.a. Dott. Alberto Maurizzi Uff. Controlli - V.le Pepoli 5, 40123 Bologna

Dati personali
(Obbligatorio)
Indicare nome e cognome
(Obbligatorio)
Indicare comune e provincia di nascita
(Obbligatorio)
indicare la data di nascita
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Indicare città e provincia, solo se diversi da queli indicati nella lettera di accertamento dell'autocertificazione alla compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket).
Indicare via e numero civico solo se diversi da queli indicati nella lettera di accertamento dell'autocertificazione alla compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket).
(Obbligatorio)
Indicare il numero di telefono a cui si possa, eventualmente, essere chiamati
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)





(Obbligatorio)
Indicare l'account di posta elettronica ordinaria al quale si vogliono ricevere le comunicazioni da parte dell'Azienda USL di Bologna
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
Contenuti della contestazione
Specificare in quale dei quattro casi si rientra - Se non si rientra in nessuno dei quattro casi, non barrare nulla e compilare il campo di testo libero sotto.
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E' possibile richiedere la rateizzazione solo in caso di importi superiori ai 300 euro
Da spuntare e compilare solo nel caso si stia inviando una contestazione all'accertamento relativo a uno o più figli minorenni. In questo caso indicare i codici fiscali del figlio o dei figli
In questo campo, di testo libero (max 2000 caratteri), si possono specificare ulteriormente le informazioni già date, si può indicare una ulteriore situazione rispetto a quelle indicate sopra, si può chiedere una informazione. Se necessario è possibile anche fare riferimento a una lettera o un documento da allegare sotto.
caratteri ancora disponibili
Ulteriore documento che si intende presentare (nel caso i documenti fossero contenuti in più file, inserirli in un'unica cartella compressa, per esempio con winzip)
(Obbligatorio)

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