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Giustificativo preventivo per mancata disdetta delle prenotazioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali

Il modulo può essere utilizzato dai cittadini che non si sono presentati all’appuntamento e non ne hanno dato disdetta nei tempi previsti.

L’elenco delle motivazioni ammissibili per essere giustificati ed esempi di documentazione comprovante da produrre sono riportati a fondo pagina.

Documentazione di riferimento: Deliberazione della Giunta Regionale 22 marzo 2016, n. 377

 

 

Il sottoscritto

(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine(fronte retro)
(Obbligatorio)



Solo nei casi 2 e 3, specificare i dati della persona per la quale si invia questa giustificazione
/ /
Inserire il documento della persona per la quale si sta inviando il giustificativo preventivo (fronte/retro)
Solo nel caso 3. Non è necessario allegare l'atto nella sua interezza, è sufficiente la pagina relativa alla nomina.
(Obbligatorio)
Indicare il numero della prenotazione. SOLO nel caso la prenotazione non sia definita da un numero, digitare 000.
(Obbligatorio)
Indicare la visita o l'esame (per es. visita oculistica, esame delle urine)
(Obbligatorio)
specificare la data della prestazione (e non quella della prenotazione)
/ /
(Obbligatorio)
Indicare il nome della struttura presso la quale doveva avvenire la prestazione (per es. ospedale Maggiore, o poliambulatorio Tiarini)
(Obbligatorio)
Esempi di documenti da allegare: vedi sotto
(Obbligatorio)
Consenso al trattamento dati (ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003) I dati forniti dall’utente saranno trattati dall’amministrazione anche in forma digitale, nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e comunque nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge. In particolare, i dati inerenti le esenzioni per reddito saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinché possano disporre di tale informazione ai fini della corretta compilazione della prescrizione medica. All’utente competono i diritti previsti da art. 13 del D. Lgs. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l’integrazione, e ricorrendo i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione e il blocco degli stessi

 

 

Esempi di documenti comprovanti la giustificazione:

  • Malattia: allegare certificato medico -  es. giustificativo dell'assenza dal lavoro
  • Ricovero presso struttura sanitaria: allegare certificato di ricovero qualora la struttura non sia aziendale
  • Accesso al Pronto Soccorso: allegare verbale di PS qualora la struttura non sia aziendale
  • Altra prestazione specialistica effettuata in urgenza riguardante il sottoscritto o parente entro 2° grado o coniuge o convivente: allegare certificato qualora la struttura non sia aziendale
  • Nascita di figlio/figlia, entro due giorni antecedenti alla prestazione: allegare certificato di nascita
  • Lutto, entro due giorni antecedenti alla prestazione, se riguarda familiari fino al 2° grado di parentela e conviventi/coniuge (in quest’ultimo caso appartenente allo stesso nucleo familiare): allegare certificato di decesso
  • Incidente stradale avvenuto entro le 6 ore che precedono l’appuntamento: allegare CID o verbale dell’autorità competente (carabinieri, polizia, polizia municipale)
  • Ritardo treni: allegare documento rilasciato dall’ente dei trasporti interessato (TPER, Ferrovie dello Stato, etc.)
  • Calamità naturali: allegare documentazione comprovante
  • Furti: allegare denuncia effettuata presso l’autorità competente (Polizia di stato, Carabinieri, etc.)

 

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