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Autocertificazione del diritto alla esenzione dal pagamento del ticket sulla prima visita specialistica ambulatoriale per famiglie con più di due figli a carico (FA2)

L'esenzione è solo per i cittadini residenti nella Regione Emilia-Romagna (ART.46 ED ART.47 DEL DPR. 445/2000)

Per istruzioni sulla compilazione del modulo e approfondimenti sull'esenzione FA2, clicca qui (pagina FAQ regionali)

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

  • dai cittadini residenti in Emilia-Romagna con iscrizione al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Bologna in corso di validità;

  • per se stessi e per i propri figli a carico.

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
Specificare il comune
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000)
In qualità di diretto interessato
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(Obbligatorio)

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