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Domanda di estensione del congedo di maternità

Procedura BART - D.Lgs. 151/2001, art 17, II comma, lett.a.

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(Obbligatorio)
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(indicare il Comune di residenza)
Indicare l'effettivo indirizzo di domicilio. ATTENZIONE: la domanda può essere inviata all'Azienda USL di Bologna solo da donne residenti o domiciliate all'interno del territorio provinciale bolognese.
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(specificare via o piazza, non utilizzare il carattere"/", ma usare "-")
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Spuntare nel caso che l'indirizzo e-mail sia di posta elettronica certificata
(Obbligatorio)
Dati sulla situazione contrattuale
(compilare solo se ancora dipendente dalla ditta da cui si chiede il congedo)
Se non viene indicata l'e-mail della ditta, il provvedimento non verrà inviato direttamente alla ditta, ma alla richiedente, che dovrà provvedere a inoltrarlo
Spuntare nel caso che l'indirizzo e-mail sia di posta elettronica certificata
ATTENZIONE: si può chiedere l'estensione del congedo di maternità, anche se non più dipendenti, SOLO nel caso in cui il rapporto di lavoro sia terminato non oltre 60 giorni prima dalla data del primo certificato che attesta la gravidanza a rischio
Specificare la data in cui è terminato il rapporto di lavoro
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Specificare la data di termine solo se la richiedente percepisce l'indennità di disoccupazione INPS
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compilare solo nel caso vi sia un altro rapporto di lavoro
Se non viene indicata l'e-mail della ditta, il provvedimento non verrà inviato direttamente alla ditta, ma alla richiedente, che dovrà provvedere a inoltrarlo
Spuntare nel caso che l'indirizzo e-mail sia di posta elettronica certificata
compilare solo nel caso di un terzo rapporto di lavoro
Se non viene indicata l'e-mail della ditta, il provvedimento non verrà inviato direttamente alla ditta, ma alla richiedente, che dovrà provvedere a inoltrarlo
Spuntare nel caso che l'indirizzo e-mail sia di posta elettronica certificata
Eventuali provvedimenti precedenti
Compilare questo quadro solo nel caso si abbia già un provvedimento di gravidanza a rischio per il quale si vuole chiedere la proroga del termine
Indicare le date di inizio e fine dell'astensione determinata dal precedente provvedimento
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Dati e certificazioni sul parto
(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
Attenzione: la data indicata non può essere antecedente a quella indicata nel primo certificato
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(nel caso si selezioni questo campo NON compilare quello successivo)
(compilare solo nel caso il certificato indichi una data antecedente a quella prevista per l'inizio dell'astensione obbligatoria, che comincia 60 giorni prima della data presunta del parto)
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(Obbligatorio)
IL CERTIFICATO DEVE ESSERE STATO RILASCIATO DA UN MEDICO SPECIALISTA IN GINECOLOGIA E OSTETRICIA ALL'INTERNO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Allegare il file con la scansione del certificato
(Obbligatorio)
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