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Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di LIbera Scelta

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

  • dai cittadini, con iscrizione al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Bologna in corso di validità;

  • per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela.

Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio ambito di residenza o di domicilio.

Se hai già attivato il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), ti invitiamo fin da ora ad esprimere la tua preferenza tramite tale strumento, purché il tuo medico non sia già cessato dall’incarico.

L'Azienda USL di Bologna

 

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

 

Chiedo l’assegnazione del Medico per:
(Obbligatorio)
Preferibile formato pdf o jpg
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Indicare comune e provincia di nascita
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)


(Obbligatorio)
Indicare il comune
(Obbligatorio)
indicare il nome della via/piazza e numero civico
(Obbligatorio)
Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
(Obbligatorio)
Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.
CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)
(Obbligatorio)
Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati

(Obbligatorio)


Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare
Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente
indicare cognome e nome del familiare o del convivente
(Obbligatorio)




DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI
Preferibile formato pdf o jpg
Indicare il cognome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
Indicare comune e provincia di nascita della persona per la quale si richiede il Medico
/ /
(Obbligatorio)
La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.
(Obbligatorio)

 

Elenco dei Medici convenzionati
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