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Autocertificazione del diritto all'esenzione dal pagamento del ticket E99 per lavoratori colpiti dalla crisi economica (DGR 1036/09 e modifiche)

L'esenzione è solo per i cittadini residenti nella Regione Emilia-Romagna

(Obbligatorio)
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L'autocertificazione si può presentare solo se si è residenti o domiciliati in un Comune del territorio dell'Azienda USL di Bologna(tutta la provincia di Bologna, tranne il Comprensorio Imolese). In questo caso indicare città e provincia.
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(indicare via e numero civico)
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(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)



Compilare SOLO se si sta autocertificando l'esenzione per un FIGLIO MINORE o in quanto TUTORE o AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

CONSAPEVOLE CHE, AI SENSI DELL' ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000, IL RILASCIO DI DICHIARAZIONI NON VERE È PUNITO DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA

DICHIARO DI AVERE DIRITTO ALL'ESENZIONE TICKET E99 PERCHÈ SONO NELLA SEGUENTE CONDIZIONE:

 

HO PERSO IL LAVORO DOPO IL 1° OTTOBRE 2008
In particolare:
ATTENZIONE!!! Se il lavoro era a tempo determinato o è stato perso per dimissioni spontanee non si ha diritto all'esenzione
Indicare per esteso la denominazione della ditta o il nominativo del datore di lavoro, se privato
Indicare il Comune e la Provincia della sede dell'Azienda
Indicare la via e il numero civico
Indicare l'ultimo giorno lavorativo
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Per intestatari di Partite IVA e iscritti alla Camera di Commercio
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Inserire la data di presentazione della Dichiarazione di immediata disponibilità (non può essere antecedente 12 mesi)
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Indicare il Comune dove è situato il Centro per l'impiego
ATTENZIONE! Se il lavoratore ha presentato la dichiarazione di immediata disponibilità e svolge un altro lavoro alle dipendenze o con contratti a progetto (co.co.pro), non ha diritto all'esenzione
SONO IN CASSA INTEGRAZIONE

ATTENZIONE! La retribuzione, comprensiva dell'integrazione salariale non può superare i limiti di reddito mensili previsti dalla legge 427/1980 e fissati ogni anno dall'INPS

Dal 01/01/2016 la somma del reddito da lavoro salariale non deve superare:

- Euro 971,71 (lorde) e Euro 914,96 (nette) per i lavoratori che hanno una retribuzione mensile (dal 01/01/2014) inferiore o uguale a Euro 2.102,24 lordi

- Euro 1.167,91 (lorde) e Euro 1.099,70 (nette) per i lavoratori che hanno una retribuzione mensile (dal 01/01/2014) superiore a Euro 2.102,24 lordi

SONO IN MOBILITÀ
In particolare
ATTENZIONE!!! Se il lavoro era a tempo determinato non si ha diritto all'esenzione
Indicare per esteso la denominazione della ditta o il nominativo del datore di lavoro, se privato
Indicare il Comune e la Provincia della sede dell'Azienda
Indicare la via e il numero civico
Indicare l'ultimo giorno lavorativo
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HO UN CONTRATTO DI SOLIDARIETÀ

ATTENZIONE! La retribuzione, comprensiva dell'integrazione salariale non può superare i limiti di reddito mensili previsti dalla legge 427/1980 e fissati ogni anno dall'INPS

Dal 01/01/2016 la somma del reddito da lavoro salariale non deve superare:

- Euro 971,71 (lorde) e Euro 914,96 (nette) per i lavoratori che hanno una retribuzione mensile (dal 01/01/2014) inferiore o uguale a Euro 2.102,24 lordi

- Euro 1.167,91 (lorde) e Euro 1.099,70 (nette) per i lavoratori che hanno una retribuzione mensile (dal 01/01/2014) superiore a Euro 2.102,24 lordi

SONO UN FAMILIARE DI UN LAVORATORE COLPITO DALLA CRISI
ATTENZIONE! Per i lavoratori in cassa integrazione o con contratto di solidarietà, la retribuzione percepita, comprensiva dell'integrazione salariale, non deve superare i limiti di reddito previsti dalla legge 427/1980 e fissati ogni anno dall'INPS
  Disoccupato In cassa integrazione In mobilità Con contratto di solidarietà
Condizione del lavoratore

 

L'esenzione è estesa ai familiari a carico dei soggetti che sono in condizione di disoccupazione, cassa integrazione, mobilità o con contratto di solidarietà.

Sono familiari a carico:

  1. il coniuge non legalmente ed effettivamente separato, i figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati con reddito non superiore a € 2.480,51 senza limiti di età anche se non conviventi e residenti all'estero
  2. altri familiari a carico:
    • il coniuge legalmente ed effettivamente separato
    • i discendenti dei figli
    • i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali
    • i genitori adottivi
    • i generi e le nuore
    • il suocero e la suocera
    • i fratelli e le sorelle, anche unilaterali

I familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l'interessato gode di detrazioni fiscali, purchè il loro reddito sia inferiore a € 2.480,51

Le persone, pur conviventi, che dispongono di redditi propri costituiscono, con l'eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi.

 

La dichiarazione ha validità ai fine dell'esenzione E99 dalla data di presentazione fino al 31 dicembre dello stesso anno.

SE DURANTE L'ANNO SI MODIFICA LA CONDIZIONE CHE HO DICHIARATO (per esempio, riprendo il lavoro), MI IMPEGNO A COMUNICARLO IMMEDIATAMENTE ALL'AZIENDA USL.

 

(Obbligatorio)

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Per ulteriori informazioni sui requisiti per l'esenzione dal ticket e sui tetti massimi di reddito, telefonare al Numero Verde gratuito del Servizio Sanitario Regionale 800 033033, attivo dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 17.30; sabato e prefestivi dalle 8.30 alle 13.30

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