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Autocertificazione del diritto all’esenzione dal pagamento del ticket sanitario per motivi di età/reddito (E0)

(Applicazioni leggi Finanziarie 1995 / 1996 e Successive integrazioni e modifiche e DM 11 Dicembre 2009)

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

  • dai cittadini, con iscrizione in corso di validità al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Bologna;

  • per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela.

 

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

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L'autocertificazione si può presentare solo se si è residenti o domiciliati in un Comune del territorio dell'Azienda USL di Bologna(tutta la provincia di Bologna, tranne il Comprensorio Imolese). In questo caso indicare città e provincia.
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
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(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine(fronte retro)
(Obbligatorio)



Compilare SOLO se si sta autocertificando il diritto all'esenzione per un FIGLIO o in quanto TUTORE o AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

Consapevole che ai sensi dell’ art. 76 del d.p.r. 445/2000, il rilascio di dichiarazioni

 mendaci e’ punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia

DICHIARA DI APPARTENERE AD UNA DELLE SEGUENTI CATEGORIE

(selezionare UNA SOLA delle seguenti opzioni) (punti 2 e 3 delle istruzioni)

 

Età superiore a 65 anni appartenente ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo inferiore a 36.151,98 euro
Con figlio di età inferiore ai 6 anni appartenente ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo inferiore a 36.151,98 euro
Specificare Nome e Cognome del titolare di assegno sociale SE DIVERSO DAL DICHIARANTE
Titolari di pensioni al minimo, di età superiore a 60 anni e loro familiari a carico, appartenenti a nucleo familiare con un reddito complessivo lordo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a 11.362,05 euro se è presente un coniuge e di altri 516,46 euro per ogni figlio a carico. Specificare Nome e Cognome del titolare di pensione al minimo se DIVERSO DAL DICHIARANTE
Disoccupato, attualmente non svolge alcuna attività lavorativa, già precedentemente occupato, e familiari a carico appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a 11.362,05 euro se è presente un coniuge e di altri 516,46 euro per ogni figlio a carico. Specificare Nome e Cognome del disoccupato se DIVERSO DAL DICHIARANTE
Indicare per esteso la denominazione della ditta (obbligatorio per chi si trova nella condizione di disoccupazione sopradescritta)
Specificare l'indirizzo della sede dell'ex datore di lavoro (anche questa informazione è obbligatoria per chi si trova in condizione di disoccupazione)
Indicare la data di presentazione della Dichiarazione di Immediata Disponibilità
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Questa informazione è obbligatoria per chi si trova in condizione di disoccupazione, ed è attualmente privo di impiego.
che qualora si accorga, a posteriori e spontaneamente, di avere sottoscritto l’autocertificazione per motivi di reddito senza averne in realtà diritto, si impegna a richiedere l'annullamento della stessa e di provvedere al pagamento delle prestazioni sanitarie fruite nel periodo considerato. SI IMPEGNA INOLTRE A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL'ESENZIONE
Puoi specificare qui qualunque informazione ulteriore che ritieni necessaria
(Obbligatorio)

(Obbligatorio)




ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO

Nel caso di dubbi o necessità di chiarimenti rispetto alla compilazione dell’autocertificazione è opportuno rivolgersi all’Ufficio Relazioni col Pubblico della Azienda. 

Nel caso di dubbi riguardo alla propria situazione reddituale è opportuno rivolgersi all’Agenzia delle Entrate, agli sportelli fiscali dei Patronati, ai CAF e altri soggetti che offrono assistenza fiscale 

1) La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere resa dai seguenti soggetti ai sensi degli artt. 4 e 5 dello stesso D.P.R.: 

• genitore esercente la potestà, se l’interessato è soggetto alla potestà dei genitori; 

• tutore se l’interessato è soggetto a tutela; 

• amministratore di sostegno se l’interessato ne è soggetto. 

• interessato con l’assistenza del curatore se l’interessato è soggetto a curatela; 

2) Per reddito complessivo lordo ai fini dell’esenzione, è da intendersi il reddito complessivo del nucleo familiare, riferito all’anno precedente, come somma di tutti i redditi al lordo degli oneri deducibili dei singoli membri del nucleo familiare, della deduzione per abitazione principale, delle detrazioni fiscali da lavoro e di quelle per carichi di famiglia. Il reddito è rilevabile dai seguenti modelli: 

mod. CUD 

mod. 730 

mod. UNICO persone fisiche 

3) Compongono il nucleo familiare fiscale, oltre al coniuge non legalmente ed effettivamente separato, le persone a carico per le quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia in quanto titolari di un reddito non superiore ad Euro 2.840,51. 

Pertanto non si considera il nucleo anagrafico, cioè quello risultante dal certificato anagrafico, ma unicamente il nucleo fiscale. 

Familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali, perché il loro reddito è inferiore a € 2.840,51, ovvero: 

- il coniuge non legalmente ed effettivamente separato; 

- i figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati anche se non conviventi e residenti all'estero con reddito non superiore a € 2.840,51 senza limiti di età ppure a € 4.000,00, fino a 24 anni di età

- e, se conviventi con il contribuente oppure nel caso in cui lo stesso corrisponda loro assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria, i seguenti altri familiari (cosiddetti “altri familiari a carico”): 

a). il coniuge legalmente ed effettivamente separato

b). i discendenti dei figli

c). i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali

d). i genitori adottivi

e). i generi e le nuore;

f). il suocero e la suocera;

g). i fratelli e le sorelle, anche unilaterali.

N.B.: I soggetti, pur conviventi, che dispongono di redditi propri, costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi. 

4) Esenzione per soggetti disoccupati: 

1) Condizione di disoccupazione: ai fini dell’esenzione dal ticket si considerano disoccupati i soggetti iscritti negli elenchi dei Centri per l’Impiego (ex Uffici di Collocamento) all’atto della prescrizione,e che hanno perso una precedente attività lavorativa alle dipendenze, I titolari di rapporto di lavoro dipendente non possono essere considerati disoccupati, ai fini dell’esenzione dal ticket, anche se l’impegno orario è inferiore alle venti ore settimanali e anche se sono iscritti presso i Centri per l’impiego o gli altri organismi autorizzati o accreditati (come prevede una nota del Ministero della Salute nota Ministero Salute, Dipartimento per l'Ordinamento Sanitario del 14 Maggio 2003 prot. 100/SCPS/Que/4,6403). 

2) Condizione di reddito: l’esenzione opera se oltre allo status di disoccupato il soggetto appartiene ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo riferito all’anno precedente non superiore a Euro 8.263,31 aumentato a Euro 11.362,05 in presenza di coniuge non legalmente ed effettivamente separato, ulteriormente incrementato di Euro 516,46 per ogni figlio a carico. L’esenzione è estesa anche ai familiari a carico. 

5) Esenzione per soggetti con età superiore a 65 anni: l’esenzione viene rilasciata con validità illimitata, ma ogni anno l’assistito è tenuto a verificare che le sue condizioni reddituali rimangano tali da poter aver diritto a tale esenzione, ovvero di non superare il tetto di 36.151,98 euro per il nucleo familiare. Qualora si accorga di superare tale tetto, è tenuto a darne comunicazione all’azienda, richiedendo la revoca del certificato. 

ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI

L’Azienda USL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente in base all’art 76 del DPR 445/2000. 

VALIDITÀ

Esenzione E01:

- per i bambini di età inferiore ai 6 anni, il certificato ha validità fino al compimento del sesto anno di età;

- per gli assistiti di età superiore ai 65 anni, il certificato ha validità illimitata.

Esenzione E02:

Il certificato ha validità fino al 1° Marzo dell'anno successivo alla dichiarazione. La condizione reddituale da considerare è sempre quella relativa all'anno precedente alla data di prescrizione della ricetta medica.

Esenzione E03 ed E04:

Il certificato ha validità illimitata.

IL DICHIARANTE E' TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENIFICIARE DELL'ESENZIONE

perché la Dichiarazione PERDE IMMEDIATA VALIDITA' IN TUTTI I CASI IN CUI LE CONDIZIONI IN ESSA DICHIARATE NON SUSSISTANO PIU' (ad esempio: cessato godimento della pensione sociale o minima, errata indicazione del reddito posseduto nell'anno precedente, ecc...).

Per gli assistiti che hanno l'assistenza temporanea (es.: presso azienda diversa diversa da quella di residenza), la validità del certificato non può superare la data di scadenza dell'assistenza.


Annullamento del certificato:

Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. 

Revoca del certificato:

Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione. 

 
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