SPECIALITA’ E PIATTI A BASE DI PESCE CRUDO
         (sushi, sashimi, carpacci,…)
     problematiche sanitarie e prevenzione dei rischi
                   Bologna, 26 giugno 2009




        Anisakidosi umana: casistica e
       sintomatologia clinica nell’uomo
                     Pietro Caramello
                 Malattie Infettive e Tropicali “A”
                Ospedale Amedeo di Savoia, Torino
Atlas of Medical Parasitology                  Medicina dei viaggi
www.cdfound.to.it                        www.ilgirodelmondo.it
Consumo di pesce crudo e rischio per la
        salute
    Parassiti umani e consumo di pesce




Yukifumi Nawav et al. Sushi Delights and Parasites: The Risk of Fishborne and Foodborne Parasitic Zoonoses in Asia Clinical
Infectious Diseases 2005; 41:1297–303
Stabilimento Florio, Isola di Favignana
      Ciclo vitale




Atlas of Medical Parasitology www.cdfound.to.it
                   A.simplex infetta l’uomo accidentalmente
   Infestazion            quando viene consumato pesce crudo o
   e umana             inadeguatamente cotto
                   Le larve in stadio di sviluppo L3 arrestano
                    il loro sviluppo fino a quando non sono
                    ingerite da mammiferi marini come i
                    delfini dove progrediscono allo stadio
                    adulto
                   Nell’uomo le larve (soprattutto P.
                    decipiens) talora possono arrivare allo
                    stadio L4, ma raramente maturano allo
                    stadio adulto immaturo
                    Diversi pesci e cibi sono associati alla
                      infezione secondo le regioni e le
Audicana MT Clin Microbiol Rev 2008        abitudini alimentari
      Alcuni pesci prevalentemente implicati
          nell’infezione umana



                                 Red snapper Sebastes spp (USA)


             Hippoglossus stenolepis (J)
Todarodes pacific (J)




 Scomber japonicus (J)                 Oncorhynchus spp (USA)




Clupea arengus (EU)                  Engraulis encrasicholus (EU )
      Alcuni esempi di preparazioni




Giappone
                    Scandinavia




                 Spagna, Italia
Scandinavia
     Infestazione umana - Patogenesi
                         Singola larva (>90% dei casi) L3
                         (non tutti le casistiche concordano)

                         A.simplex utilizza un meccanismo
                         meccanico di distruzione dei tessuti
                         combinato con il rilascio di enzimi
                         proteolitici capaci di degradare la
                         matrice extracellulare
                         Proteasi prodotte da ghiandole
                         dorsali e da cellule secretorie e
                         quindi secrete dal poro e
                         dall’apertura orale rispettivamente
                         I prodotti metabolici rilasciati dalla
                         larva sono in grado di scatenare
                         una reazione immunologica
Atlas of Medical Parasitology www.cdfound.to.it
     Infestazione umana - Patogenesi


Una delle caratteristiche principali
delle lesioni infiammatorie è la
presenza di un importante infiltrato
eosinofilo nel tessuto che circonda il
parassita

I leucociti aderiscono alla cuticola in
presenza di anticorpi (regione orale
dove sono prodotti gli enzimi),
rilasciando fattori citotossici incapaci
di danneggiare il parassita, ma
causa del danno tissutale osservato
nelle infezioni acute e croniche

                      Atlas of Medical Parasitology www.cdfound.to.it
   Malattia       1962
   Umana         Primo caso umano descritto in Olanda; Van
              Thiel osservò un caso di flemmone
Van Thiel, P. H.      intestinale in paziente con dolore
Anisakiasis Parasitology
1962;52:16–17       addominale descrivendo un “very unusual
              finding”
              1988
              Nomenclatura standardizzata
              • Anisakidosi: malattia da tutti i membri della
              Famiglia di Anisakidae
Kassai, T., et al.     • Anisakiasi: malattia da membri del genus
Standardized        Anisakis
nomenclature of animal
parasite diseases Vet.   • Pseudoterranovosis: malattia da membri del
Parasitol.1988;29:299   genus Pseudoterranova

Incidenza: non nota; in Spagna (Toledo) stimata di 3,87/100.000 abitanti /anno
                  L’infezione umana da Anisakis causa
    Forme            sintomi gastrointestinali associati a
    cliniche          reazioni immunologiche (allergiche)
                  da lievi-moderate a gravi
                  Alcuni pazienti possono manifestare
                  reazioni di ipersensibilità senza
                  disturbi digestivi associati

                  Le larve di Anisakis possano essere
                  responsabili di forme cliniche distinte
                  Gastrica
                  Intestinale
                  Extra-intestinale
Audicana Clin Microbiol Rev 2008  Allergica e gastro-allergica
Anisakidosi in
 Giappone
   1988
                              % di casi
               Casi    Gastrica Intestinale  Altre  Rif.
                                 sedi
                  92   65,2    30,4    4,3 §  Yokogawa, Am. J.
                                     Trop. Med. Hyg.
                                     1967

                  278   71     28     1§   Hayasaka, Int.
                                     Surg 1971
J.A. Sakanari J.A. and                          Ishikura, Med. J.
               4.682*    91,7    8     0,2
McKerrow J.H.                               Hokkaido 1988
Anisakiasis Clin. Microbiol
Rev. 1989;2(3):278-284
               * 215 da Pseudoterranova
               §  Mesentere, grande omento, pancreas, fegato
               Esordio con dolore addominale acuto tra 1 e 72 ore dal
  Anisakidosi       consumo di pesce crudo contenente larve infettanti (media
               6 ore)
   gastrica        Dolore epigastrico, nausea, vomito, diarrea e orticaria sono
               i sintomi più frequenti

               Malattia autolimitantesi il più delle volte

Sugimachi K et al.      Alcuni casi possono non essere riconosciuti (tempestiva
Acute gastric anisakiasis.  gastroscopia, entro 12 ore) ed assumere un andamento
Analysis of 178 cases    cronico: dolore addomnale intermittente, nausea e vomito
JAMA             che possono protrarsi per settimane o mesi
1985;15;253(7):1012
               Reperto obiettivo variabile: dolorabilità, non resistenza
J.A. Sakanari J.A. and
McKerrow J.H. Anisakiasis
Clin. Microbiol Rev.     Leucocitosi moderata (10-15.000 cell/mm3)
1989;2(3):278-284      Eosinofilia variabile tra 4-40%
               Sangue nel succo gastrico e nelle feci (70%)
               Diagnosi differenziale: ulcera peptica, gastrite, neoplasia
                    Anisakidosi gastrica




The DAVE Project - Gastroenterology
http://daveproject.org/ViewFilms.cfm?film_id=220
                Sintomi           N. casi
  Anisakidosi         Dolore addominale      10
                              - continuo (4)
   gastrica
                              - intermittente (6)
                Nausea/vomito        4
                Orticaria/angioedema    1
                Leucocitosi         2
                Eosinofilia         1
    10 casi         Sede dolore         Latenza (h)
1999-2002, Toledo       Epigastrico 9        1-10 ore: 8
Consumo di acciughe       Ipocondrio destro 1     12 ore: 1
                              24 ore: 1
Repiso Ortega A et al.              Esame endoscopico
Gastrointestinal anisakiasis.
Study of a series of 25     Osservazione larva     5
patients            Gastrite eritematosa    1
Gastroenterol Hepatol.     Aspecifico         2
2003;26(6):341-6
                Erosioni lineari      2
                 Interessa prevalentemente l’intestino tenue; colon 2% dei
                 casi
  Anisakidosi
                 Causa sottostimata di dolore addominale
  Intestinale
                 In quasi tutti i casi la diagnosi è chirurgica e
Sugimachi K et al.        anatomopatologica
Acute gastric anisakiasis.
Analysis of 178 cases      La maggior parte dei pazienti va incontro a laparotomia e
JAMA 1985;15;253(7):1012     talora a resezione intestinale
Sakanari J.A. et al.
                 Il tempo intercorrente tra l’ingestione del parassita e la
Anisakiasis
                 comparsa dei sintomi non è sempre valutabile: in media
Clin Microbiol Rev
1989;2(3):278-284
                 48-72 ore
Ortega-Deballon P        Nei casi che si risolvono spontaneamente la durata dei
Anisakiasis: an infestation to  sintomi varia tra 1 e 5 giorni: dolore, nausea, vomito,
be known by surgeons Ann
                 subocclusione intestinale, febbre moderata, leucocitosi
Chir.2005 Jul-Aug;130(6-
7):407              Diagnosi differenziale: appendicite, perforazione, briglia
Schuster R et al Anisakiasis   aderenziale, volvolo, infarto intestinale, BID, ileite,
of the colon presenting as    tubercolosi, cancro
bowel obstruction Am Surg.
2003;69(4):350-2
               31 anni, femmina
 Anisakidosi        Dolore addominale improvviso ai quadranti addominali
               inferiori, diarrea e vomito, non febbre
 intestinale        Parto spontaneo 7 mesi prima
               Apiretica, 115/80, F.C.: 72/min
               Addome teso meteorico, peristalsi conservata,
               resistenza e dolore in regione appendicolare,
  Caso clinico       versamento addominale.
               Test di gravidanza negativo; esame ginocologico
               negativo
               G.B.: 8.560/mm3, non eosinofilia
               Radiografia addome: dilatazione delle anse intestinali
               (tenue), liveli idroaerei
P. Caramello et al.     U.S.: versamento emorragico (1.5-2 litri) periepatico,
Intestinal localization of  paracolico, pelvico
anisakiasis manifested as
acute abdomen        Laparotomia, versamento emorragico, segmento
Clin Microbiol Infect    preterminale di 20 cm, dell’ileo ispessito,
2003;9: 734–737       diffusamente, edematoso, stenotico.
               Versamento infiammatorio: granulociti, sangue, fibrina
 Anisakidosi
 intestinale


  Caso clinico




P. Caramello et al.
Intestinal localization of
anisakiasis manifested as
acute abdomen
Clin Microbiol Infect
2003;9: 734–737
                Sintomi               n. casi
  Anisakidosi         Dolore adominale           15
                                   - continuo 6
  intestinale                           - intermittente 9
                Nausea/vomito            11
                Febbricola              4
                Ostruzione intestinale        4
                Orticaria/angioedema         2
                Leucocitosi (>10.000/mm3)      9
    15 casi         Eosinofilia (500/mm3)        1
1999-2002, Toledo       Sede dolore                 Latenza (h)
Consumo di acciughe       • Fossa iliaca destra: 12           8-<24: 7
                • Ipocondrio destro: 2            24-48: 8
Repiso Ortega A et al.     • Periombelicale: 1
Gastrointestinal anisakiasis.              Sede lesione
Study of a series of 25     Digiunale: 1       Ileo: 12    Ileociecale: 2
patients
Gastroenterol Hepatol.     Diagnosi clinica: appendicite 80% dei casi
2003;26(6):341-6        7 interventi; 4 resezioni; 3 identificazioni di larve; tutti
                infiltrazione eosinofila
     Anisakidosi intestinale (digiunale)



                              Digiuno
                              edematoso,
                              iperemico, la
                              larva è
                              chiaramente
                              visibile sulla
                              mucosa


http://www.fujita-hu.ac.jp/~tsutsumi/photo/photo025-1.htm
                  N. casi  Sede      Consumo di pesce
  Anisakidosi          2     Parete     (tempo) prima
                               Poche ore
                       gastrica
   in Italia          3     Omento     Pochi giorni (2) saltuario(1)
                  3     Ileo      8 ore, 10 gg, saltuario
     11 casi         1     Mesentere    Pochi giorni
Pampiglione et al.         1     Appendice    Abituale
Human anisakiasis in Italy: a   1     Milza      Abituale
report of eleven new cases
Pathology research and
practice 2002 (198), 429-434    N. casi  Diagnosi clinica
                  3     Sindrome addominale acuta
                  3     Occlusione addominale
Moschella et al          1     Epigastralgia
Intestinal anisakiasis in Italy:
case report            2     Appendicite
Journal of Helminthology
2004;78 : 271-273         1     Ulcera
                  1     Neoplasia
Pellegrini M. Acute abdomen
due to small bowel anisakiasis.
Dig Liver Dis 2005; 37: 65-67         4 pazienti affetti da neoplasia
                     Anisakidosi extra-intestinale
                   Occasionalmente le larve possono penetrare la cavità
Yoshimura H.             peritoneale ed altri organi e causare granulomi
Clinical patho-parasitology of    eosinofili e versamenti
extra-gastrointestinal anisakiasis
In: Ishikura H, Kikuchi K, eds.
Intestinal anisakiasis in Japan.   Descritte diverse localizzazioni:
Tokyo: Springer-Verlag, 1990:145   • Mesentere
                   • Omento
Saito W et al. Pulmonary
anisakiasis presenting as       • Pleura
eosinophilic pleural effusion     • Fegato
Respirology 2005;10: 261       • Polmone
Eguia A Gingivostomatitis after
                   • Gangli linfatici
eating fish parasitized by Anisakis  • Tessuti peritesticolari
simplex: a case report. Oral Surg   • Gengive
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
                   • Lingua
Endod. 2003 Oct;96(4):437

Kim HJ et alA case of         Anisakidosi come Co-fattore di cancro ?
extragastrointestinal anisakiasis   Molti autori segnalano riscontro di A. in neoplasie
involving a mesocolic lymph node   Petithory JC et al. Anisakis simplex, a co-factor of gastric cancer
Korean J Parasitol. 1997       ? Lancet 1990;20:1002
Mar;35(1):63
            Diagnosi differenziale

A.gastrica                      A.intestinale

Ulcera peptica                    Appendicite       Ostruzione
Gastrite                                   intestinale
                                       - Volvolo
Colelitiasi                                  - Briglia
Neoplasia gastrica                              aderenziale
Neoplasia che scompare                            -Neoplasia
Pliche gastriche giganti               Ileite terminale     BID
                           Pancreatite       Infarto
                           Perforazione       Tubercolosi
                           Gastroenterite      Ascite emorragica
                           eosinofila
A. Akbar, S. Ghosh Anisakiasis—a neglected diagnosis in the West Digestive and Liver Disease 2005;37:7
                • Identificazione delle larve
                     esame endoscopico
   Diagnosi              istologia

                • Sierologica: ELISA, IgE specifiche (CAP system,
                Pharmacia), Immunoblot
                Prick test (ICI, International Pharmaceutical Immunology)
Sierologia
                • Altri elementi
Lorenzo S, et al.
Usefulness of currently    Eosinofilia: incostante/rara
available methods for the
diagnosis of Anisakis     • Radiologia
simplex allergy.        Rx addome: dilatazione anse intestinali prossimali,
Allergy 2000; 55:627–33    stenosi
                Ecografia: ascite (emorragica), dilatazione anse
Radiologica          intestinali, livelli idro-aerei, edema focale e delle pliche di
Ido K, et al.
Sonographic diagnosis of
                Kerckring, peristalsi
small intestinal anisakiasis
                TC: ispessimento della parete, livelli
J Clin Ultrasound 1998;
26:125–30
  Radiologia

  A.intestinale
    (ileale)
Barbadillo T et al
http://www.indexmedico.co
m/publicaciones/indexmed
_journal/edicion6/anisakias
is/trujillo_barbadillo.htm

Shigetoshi Matsuo et al.
Small bowel anisakiosis: A
report of two cases
World J Gastroenterol
2006 July 7; 12(25): 4106-
4108
  Radiologia

  A.intestinale
   (colica)




Juglard R et al.
Anisakidose, une
localization colique
pseudotumorale rare; à
propos d’un cas. J Radiol
1998; 79 : 883-885
   Diagnosi
  Radiologia        Reperto osservato  Ecografia TC  Transito
                                intestinale
                          9   6     4
               Edema parete     5   5     /
               Dilatazione anse   2   0     2
               prossimali
               Liquido in      5   3     /
               peritoneo
               Stenosi        /   /    2
Repiso Ortega A et al.
Gastrointestinal anisakiasis. Non segni       2   1    2
Study of a series of 25    patologici
patients Gastroenterol
Hepatol. 2003;26(6):341-6
                             60 X
   Diagnosi
   Istologia

                     Importante infiltrato eosinofilo nel
                      tessuto che circonda il parassita
  4 tipi istologici
                  Sulla base della durata dell’infezione e del grado
                  di denaturazione della larva
                  1.flemmone con larve nella sottomucosa e
                  infiltrato eosinofilo, neutrofilo ed istiocitario
Kojima K              2.ascesso cronico: larve denaturate e formazione
Parasitic granuloma with
special reference to        di ascesso con eosinofili e fibrina
histopathological findings of the  3.ascesso granulomatoso: 6 mesi dopo
Anisakis-like larva
Infection              l’infestazione, sviluppo a granuloma e fibrosi
Jap J Parasitol 1966;15:30-31   4.granuloma
  Diagnosi
   Istologia




P. Caramello et al.
Intestinal localization of
anisakiasis manifested as  160 X
acute abdomen
Clin Microbiol Infect
2003;9: 734–737
A.M.P. www.cdfound.to.it
  Diagnosi
   Istologia




P. Caramello et al.
Intestinal localization of
anisakiasis manifested as  250 X
acute abdomen
Clin Microbiol Infect
2003;9: 734–737
A.M.P. www.cdfound.to.it
  Diagnosi
   Istologia




P. Caramello et al.     400 X
Intestinal localization of
anisakiasis manifested as
acute abdomen
Clin Microbiol Infect
2003;9: 734–737
A.M.P. www.cdfound.to.it
                 Rimozione della larva
    Terapia
                 •Endoscopica tempestiva,
Bircher AJ et al. Eosinophilic  precoce (entro 12 ore)
                         Sugimachi K et al. Acute gastric anisakiasis.
esophagitis associated with            Analysis of 178 cases JAMA 1985;253(7):1012
recurrent urticaria: is the
worm Anisakis simplex
involved? Schweiz Med      •Chirurgica (in tutti i casi di
Wochenschr 2000; 130:1814
Moore D, et al. Treatment of
                 complicazioni chirurgiche)
anisakiasis with albendazole.
Lancet 2002;360:54
Dziekonska-Rynko J, et al.
Effects of ivermectin and
                 •Trattamento conservativo ±
albendazole against Anisakis
simplex in vitro and in guinea
                 steroidi ?
pigs. J Parasitol 2002;88:395
Enrique Pacios Albendazole
                 Antiparassitario
for the Treatment of
Anisakiasis Ileus CID
                   albendazolo
2005:41:1825
                   ivermectina
Anisakidosi allergica




     http://spankysplace.blog-city.com/angioedema.htm
A.gastroallergica
         Gravi manifestazioni allergiche (orticaria,
                eritema, angioedema, broncospasmo,
1 López-Serrano  MC et al.   anafilassi)
Gastroallergic anisakiasis:
findings in 22 patients. J   +
Gastroenterol Hepatol.     sintomi gastro-intestinali (dolore
2000;15(5):503
2 Daschner
                addominale ai quadranti superiori, nausea,
      A et al.
Gastroallergic anisakiasis:   vomito, diarrea) per lo più lievi-moderati
Borderline between food
allergy and parasitic
disease-clinical and      a breve distanza (ore) dal consumo di
allergologic evaluation of 20  pesce crudo 1,2
patients with confirmed
acute parasitism by       5 per manifestazioni allergiche 1
Anisakis simplex Journal of   3 per sintomi gastrointestinali 1
allergy and clinical
Immunology 2000;105 (1):
176
               625 casi di anafilassi
Anisakidosi         Incidenza di A.simplex pari
               alle altre allergie alimentari
 allergica         Casi idiopatici ridotti al 4%
               dopo screening per
  Orticaria,
               A.simplex
 angioedema,
   eritema,
broncospasmo,
  anafilassi

Audicana, M. T. 2002.
Anisakis simplex y alergia
               A.Simplex è il principale allergene alimentare occulto
alimentaria. Ph.D. thesis.  nella popolazione che soffre di orticaria acuta o
Basque Country University,  anafilassi nei Paesi Baschi e la sua importanza è
Lejona, Spain
Audicana M.T. et al.
               riconosciuta sempre di più in tutta la Spagna
Anisakis simplex:
from….Clin Microbiol. Rev  A.simplex induce reazioni allergiche anche nei non
2008;21(2):360-379
               atopici adulti
         • 2 episodi di anafilassi in seguito a prick test con
Anisakidosi    estratto di A.simplex
         Carretero Contact Dermatitis 1997
allergica
         • Contatto o aerosol
         Tan Ann.Allergy Asthma Immunol. 2001


         • Asma
 Allergia da   Pulido-Marrero Allergy 2000; Sastre Allergy 2000

esposizione   • Eczema
  anche a    Conde-Salazar Contact Dermatitis 2002

piccole dosi di  • Alta prevalenza di sensibilizzazione associata a
 A.simplex    dermatite e iperreattività bronchiale non specifica
         Nieuwenhuizen J. Allergy Clin. Immunol.2006


         • Allergia dopo consumo di pollo alimentato con derivati
         del pesce ?
         Armentia J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2006
Stabilimento Florio, Isola di Favignana
Stabilimento Florio, Isola di Favignana
                        Bibliografia
Akbar A, Ghosh S Anisakiasis—a neglected diagnosis in the WestDigestive and Liver Disease 37 (2005) 7–9
Alonso-Gomez A. et al. Anisakis simplex only provokes allergic symptoms when the worm parasitises the gastrointestinal tract.
Parasitol Res. 2004 Aug;93(5):378-84
Audicana M.T. et al. Anisakis simplex: from Obscure Infectious Worm to Inducer of Immune Hypersensitivity Clin Microbiol. Rev
2008;21(2):360-379
Bircher AJ et al. Eosinophilic esophagitis associated with recurrent urticaria: is the worm Anisakis simplex involved? Schweiz Med
Wochenschr 2000; 130:1814
Caramello P et al. Intestinal localization of anisakiasis manifested as acute abdomen Clin Microbiol Infect 2003;9: 734–737
Couture C. et al. Human intestinal anisakiosis due to consumption of raw salmon. Am J Surg Pathol 2003; 27: 1167-1172
Daschner A. et al. Gastroallergic anisakiasis: Borderline between food allergy and parasitic disease-clinical and allergologic
evaluation of 20 patients with confirmed acute parasitism by Anisakis simplex Journal of allergy and clinical Immunology
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